伽瑪刀放射外科治療原發(fā)性三叉神經痛的長期療效及相關因素分析

潘綿順 李 勇 邱書珺 王 鵬 邵顯軍 張 麗

伽瑪刀放射外科治療原發(fā)性三叉神經痛的長期療效及相關因素分析

潘綿順①李 勇①邱書珺①王 鵬①邵顯軍①張 麗①

目的：研究伽瑪刀放射外科治療原發(fā)性三叉神經痛的長期有效性和安全性。方法：對隨訪時間超過60個月、僅接受過1次伽瑪刀放射外科治療的原發(fā)性三叉神經痛患者進行回顧性分析，總結患者的長期疼痛控制率、并發(fā)癥發(fā)生率并進行相關因素分析。結果：對69例患者的平均隨訪時間為92個月。疼痛控制率I級14例(占20.3%)；II級10例(占14.5%)；III級26例(占37.7%)；IV級13例(占18.8%)；V級6例(占8.7%)。11例(占15.9%)患者出現面部感覺異常，無嚴重不良反應。患者的年齡、性別及疼痛的部位不影響伽瑪刀的療效。結論：伽瑪刀放射外科治療三叉神經痛療效確切，不良反應發(fā)生率低，是不能耐受手術患者的較好治療方式。

伽瑪刀；三叉神經痛；療效

[First-author’s address] Tumor Center of Forced Army Hospital, Shanghai 201103, China.

原發(fā)性三叉神經痛(trigeminal neuralgia，TN)是指在三叉神經分布區(qū)內反復發(fā)作的陣發(fā)性劇烈疼痛，首選治療方案是藥物治療，但對于不耐受藥物不良反應或藥物難治性TN可選擇微血管減壓術、伽瑪刀、經皮穿刺微球囊壓迫術以及射頻或甘油注射三叉神經阻斷術等治療方法。其中，伽瑪刀因其創(chuàng)傷極小，且近期療效顯著成為TN治療的重要方法[1]。本研究對隨訪時間超過60個月的僅接受過1次伽瑪刀放射外科治療的原發(fā)性三叉神經痛患者進行回顧性分析，總結患者的長期疼痛控制率、并發(fā)癥發(fā)生率并進行相關因素分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2002年8月至2009年3月獲得完整隨訪資料的TN患者69例，其中男性38例，女性31例；年齡36～84歲，平均年齡為60.3歲；隨訪時間60～128個月，平均隨訪時間為92個月；疼痛部位在左側者34例，右側者35例，均為單側疼痛；其中I支痛8例，II支痛8例，III支痛13例，II及III支痛37例，I，II，III支痛3例。所有患者均行MRI 3D-TOF或3D-CISS檢查，未發(fā)現有異常占位及相關器質性改變；38例可見病側三叉神經根增粗扭曲及信號改變。

1.2 伽瑪刀治療

用1.5 T核磁共振，2 mm層厚T1加權像軸位掃描定位，部分患者同時使用3D-CISS序列，1 mm層厚清晰顯示患側三叉神經根區(qū)域。為了在MRI影像上顯示三叉神經根的橋腦出入區(qū)，立體定向儀框架安裝在特定位置，即基底環(huán)上緣與耳垂等高，Y軸方向與聽眥線平行，框架X軸中心向患側偏移約l cm，框架兩側無斜歪。將帶標記的MRI定位像輸入計算機工作站，使用MASEP-TPS軟件系統(tǒng)進行定位和劑量規(guī)劃，靶點定在三叉神經根近腦干側，單個4 mm準直器照射，中心最大劑量為75～85 Gy，中位值80 Gy，使10%～20%等劑量曲線達腦干邊緣，腦干邊緣劑量為12～15 Gy。

1.3 評價標準

依據BNI疼痛評分簡化標準[2]治療效果分為：I級：無痛，不需服藥；II級：無痛，需服藥；III 級：疼痛緩解＞50%，需服藥；IV級：疼痛緩解＜50%，需服藥；V級：疼痛與治療前相比無緩解。其中I級、II級及III級為疼痛控制有效；IV級和V級為疼痛控制無效。

1.4 統(tǒng)計學方法

數據采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計，均數差別采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 疼痛控制情況

對69例TN患者伽瑪刀治療后隨訪60～128個月，平均隨訪時間為92個月；疼痛控制有效者I～III級共計50例(占72.5%)；疼痛控制無效患者IV～V級共計19例(占27.5%)。疼痛控制率I級14例(占20.3%)；II級10例(占14.5%)；III級26例(占37.7%)；IV級13例(占18.8%)；V級6例(占8.7%)。11例(占15.9%)患者出現面部感覺異常，無嚴重不良反應。

2.2 疼痛控制相關因素分析

通過對有效組和無效組的年齡、性別及疼痛部位進行分析，其差異無統(tǒng)計學意義(t=-1.733，t=0.063，t=0.539；P＞0.05)，即這些因素不影響伽瑪刀治療療效(見表1)。

表1 所有患者疼痛控制相關因素分析

2.3 伽瑪刀治療后并發(fā)癥

全組患者治療后無近期放射不良反應，隨訪未出現嚴重并發(fā)癥。其中11例患者(占15.9%)自覺患側面部感覺異常，MRI增強提示受照腦干部位呈點狀或條狀強化(如圖1、圖2所示)，此種影像改變發(fā)生在伽瑪刀治療6個月后，且無死亡病例。

圖1 伽瑪刀TPS系統(tǒng)提示的單靶點照射圖

圖2 MRI增強提示受照腦干部位呈點狀或條狀強化

3 討論

原發(fā)性三叉神經痛的治療機理主要有兩種：①去除對神經的激惹因素，如微血管減壓術；②阻斷三叉神經的感覺傳入，如三叉神經部分切斷術、射頻治療及甘油注射等。伽瑪刀治療的機制為后者，關于其放射生物學效應機制和照射神經長度-劑量的效應關系國內外均有探討，所采用的方法和結論類似[3-4]。張金偉等[5]選擇5只恒河猴，1只為對照，4只行伽瑪刀照射，選擇靶點為三叉神經根，一側為單靶點照射，對側為雙靶點照射，給予劑量分別為60 Gy、70 Gy、80 Gy和100 Gy。照射后6個月取病理，行光鏡、透射電鏡及免疫組織化學檢查。結果顯示，60 Gy和70 Gy對三叉神經的組織結構變化影響小；80 Gy可引起三叉神經部分軸突的變性、消失及脫髓鞘；更高的劑量100 Gy可導致部分神經壞死。在相同劑量照射下，單靶點照射與雙靶點照射神經組織結構損傷程度相近，兩者的照射神經長度-劑量效應關系差異無統(tǒng)計學意義；其研究結果表明，放射外科通過損傷局部足夠多的神經軸突群以緩解疼痛；而面部感覺保存率高表明保存的未受損傷的神經軸突群足以保持大多數患者的神經功能。疼痛緩解和感覺功能保存之間存在劑量相關性，Pollock等[6]曾行70～80 Gy的處方劑量與＞90 Gy處方劑量的對照研究，結果表明，高劑量組顯著提高致殘率，而有效率并未得到顯著提高。關于伽瑪刀治療三叉神經痛靶區(qū)的選擇，既往曾采用三叉神經節(jié)作為靶區(qū)，目前最常用的是將三叉神經根部作為單一神經結構，使用小體積靶點(4 mm準直器)進行照射，這是因為電鏡下顯示三叉神經根近端(中樞端)神經纖維髓鞘由少突膠質細胞形成，而神經根遠端(外周端)神經纖維髓鞘為施萬細胞形成，少突膠質細胞較施萬細胞對射線更敏感。選擇三叉神經根近端作為靶點治療原發(fā)性三叉神經痛，療效明顯高于半月神經節(jié)。MRI顯像在橋前池中與三叉神經平行的掃描角度上可清晰顯示三叉神經根部，這對于精確定位和精確治療非常重要[7]。

多中心研究顯示，以伽瑪刀放射外科為初次治療的完全緩解率為74%～90%，接近外科手術結果[8]。Tuleasca等[9]回顧性分析497例僅接受過1次伽瑪刀治療的原發(fā)性三叉神經痛患者，中位隨訪時間為43.75個月，37.2%的患者在治療后48 h內疼痛緩解，2～30 d內疼痛緩解的占42.8%；＞30 d疼痛緩解的占20%；相應的3組患者面部感覺減退的發(fā)生率分別為13.7%、19%和30.6%，表明伽瑪刀起效快，療效好，且安全可靠，疼痛緩解時間越長面部感覺異常的發(fā)病率越高。Elaimy等[10]通過對108例患者的隨訪研究發(fā)現，伽瑪刀治療后71%的患者能達到較好的緩解效果(BNI I-III級)，中位緩解時間為11.8個月；復發(fā)患者二次伽瑪刀后73%的患者能達到較好的緩解效果，中位緩解時間為4.9個月。Park等[11]對伽瑪刀治療后復發(fā)的119例患者行再次伽瑪刀治療，中位劑量為70 Gy，中位累積劑量為145 Gy，隨訪48個月。1年疼痛緩解率為87.8%， 3年為69.8%，5年為44.2%。隨訪18個月后面部感覺異常的發(fā)生率為21%，腦干邊緣累積劑量＞44 Gy的患者更容易出現感覺異常。研究者認為，伽瑪刀的2次治療總有效率同第1療程，若第1療程疼痛控制較好或出現相應三叉神經分布區(qū)感覺異常的患者，則第2療程效果亦比較顯著。本研究中患者的平均劑量為80 Gy，腦干邊緣劑量為12～15 Gy，長期隨訪有效率為72.5%，雖未見嚴重并發(fā)癥，但仍有15.9%患者自覺患側面部感覺異常，同時MRI提示受照腦干部位呈點狀或條狀強化，表明此劑量能損傷三叉神經根部及相應腦干部位，使痛覺傳導阻滯，而產生治療作用[12]。

綜上所述，伽瑪刀治療具有精確性高、不良反應小及模式固定等優(yōu)點，且起效快，鎮(zhèn)痛時間長，療效不受年齡、性別及疼痛部位的影響，是不能耐受手術患者的較好治療方式。

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Long-term efficacy of gamma knife radiosurgery for treatment of typical trigeminal neuralgia and the related factors/

PAN Mian-shun, LI Yong, QIU Shu-jun, et al// China Medical Equipment,2014,11(10):61-64.

Objective: To assess the long-term safety and efficacy of gamma knife radiosurgery for treatment of typical trigeminal neuralgia (TN). Methods: Retrospectively analyzed the typical trigeminal neuralgia patients who received only single gamma knife radiosurgery treatment and the follow-up time for more than 60 months, To assess the long-term safety and efficacy of the treatment for TN, the related factors were analyzed at last. Results: A total of 69 patients were enrolled in this study and the mean follow-up time were 92 months(60-128 months). According to the pain intensity scale at the last follow-up, 14 cases(20.3%) were grade I, 10 cases(14.5%) were grade II, 26 cases(37.7%) were grade III, 13 cases(18.8%) were grade IV and 6 cases(8.7%) were grade V. Facial sensory dysfunction occurred in 15.9% of patients, but no serious treatmentrelated complications were found. The age, sex and pain site does not affect the gamma knife’s efficacy. Conclusion: Gamma knife radiosurgery is a safe and effective long-term treatment method for TN and should be considered as an alternative option for the patients who cannot tolerate invasive surgery.

Gamma knife; Trigeminal neuralgia; Curative effect

1672-8270(2014)10-0061-04

R445

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2014.10.021

2013-11-27

①武警上海市總隊醫(yī)院武警部隊腫瘤放射診療中心 上海 201103

潘綿順，男，(1957- )，碩士，主任醫(yī)師，教授。武警上海市總隊醫(yī)院武警部隊腫瘤放射診療中心，從事放射診斷與放射治療工作。