參附注射液聯(lián)合低溫可調(diào)鈉預(yù)防透析低血壓療效觀察

維持性血液透析是慢性腎功能衰竭患者最常用的替代治療方法。血液透析相關(guān)性低血壓（intradialytic hypotension，IDH）發(fā)生率高達15%～50%[1]。血液透析中低血壓是指透析中收縮壓下降＞20mmHg或平均動脈壓下降10mmHg以上[2]。患者可無任何癥狀，或伴出汗、頭昏、哈欠、便意。血壓顯著下降者可出現(xiàn)心絞痛、心律失常、惡心、嘔吐、腹痛、嗜睡，甚至抽搐、昏迷、死亡，嚴重影響透析的充分性和生活質(zhì)量[3]。筆者應(yīng)用參附注射液聯(lián)合低溫可調(diào)鈉治療透析中低血壓取得滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

收集我透析中心2011年10月—2013年8月維持性血液透析患者18例，男10例，女8例，年齡32～81歲；透析時間8個月～9年，平均透齡4.6年；其中慢性腎小球腎炎13例，糖尿病腎病4例，多囊腎1例；病程6.5年～42年，平均19.3年；無嚴重心律失常、心肌梗死、心血管手術(shù)史及其他心血管并發(fā)癥；每例透析3次/周，4h/次，18例患者均采用碳酸氫鹽透析并出現(xiàn)透析中低血壓。18例（共864例次透析）輪流使用4種方法，分別為普通鈉常溫透析（對照組）、普通鈉常溫+參附注射液（參附組）、低溫可調(diào)鈉透析（低溫可調(diào)鈉透析組）、低溫可調(diào)鈉透析+參附注射液（聯(lián)合治療組），每種治療方式應(yīng)用4周。

2 方法

2.1透析方法 使用費森尤斯4008B型血透機，1.4m2血仿膜空心纖維透析器,血流量200～250mL/ min，每次超濾量0.5～3kg，透析液流量500mL/min。透析開始前詳細詢問患者飲水量和降壓藥的使用，正確評估患者干體質(zhì)量。向患者解釋，使其認識干體質(zhì)量的重要性，控制透析間期的體質(zhì)量增加＜5%。囑咐患者嚴格控制水分攝入，避免透析前服用降壓藥或透析中進食，以防止血液透析相關(guān)性低血壓的發(fā)生。并測量血壓、呼吸、脈搏和體溫。普通鈉常溫組透析液鈉離子濃度恒定為140mmol/L，透析液溫度為37℃。低溫可調(diào)鈉透析組透析液鈉離子濃度在透析開始時為148mmol/L，結(jié)束前1h調(diào)至135mmol/L，透析液溫度恒定為35℃。參附組在透析開始時給予參附注射液50mL加入5%葡萄糖注射液100mL（糖尿病患者改為生理鹽水）持續(xù)滴注至透析結(jié)束。

2.2觀察指標 測量血液透析前血壓、透析中最低血壓、透析后的血壓，透析過程注意監(jiān)測血壓。記錄透析前后患者的體質(zhì)量、超濾量和IDH發(fā)作次數(shù)。

2.3統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用（） 表示，采用t檢驗及χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié) 果

參附組、低溫可調(diào)鈉組、聯(lián)合治療組平均動脈壓顯著高于對照組（P＜0.01）。參附組和低溫可調(diào)鈉組之間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。聯(lián)合治療組與參附組和低溫可調(diào)鈉組分別比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。低溫可調(diào)鈉組透析低血壓發(fā)生率17.38%。在低溫可調(diào)鈉透析基礎(chǔ)上聯(lián)用參附注射液，血液透析相關(guān)性低血壓發(fā)生率10.31%，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 四組透析后平均動脈壓、IDH發(fā)生率比較（）

表1 四組透析后平均動脈壓、IDH發(fā)生率比較（）

注：與對照組比較，*P＜0.01，與參附組、低溫可調(diào)鈉組比較，▲P＜0.05

4 討論

低血壓是血液透析過程中最常見的并發(fā)癥之一。有效循環(huán)血容量不足、溶質(zhì)清除過多過快、血漿滲透壓下降過快、左心室舒張功能下降、血漿再充盈不良、自主神經(jīng)功能不良、內(nèi)源性血管活性物質(zhì)失衡是低血壓發(fā)生的主要原因。中醫(yī)認為，過多津液丟失，氣隨津脫，氣不攝津，津不能載氣，氣津俱虧，是透析過程中低血壓的主要原因。

透析早期血壓下降主要是由于細胞內(nèi)外滲透壓差引起。透析開始時，具有滲透活性的小分子物質(zhì)，如肌酐、尿素氮等被清除，使血漿滲透壓低于組織間隙。水分從血循環(huán)移向組織間隙或細胞內(nèi)，有效血容量減少，由于缺乏正常的代償反應(yīng)導(dǎo)致血壓下降[4]。透析的中、后段發(fā)生低血壓原因有：①UFR過高。當UFR＞10mL/min時，UFR越高，越容易導(dǎo)致低血壓的發(fā)生。血液透析相關(guān)性低血壓大多發(fā)生在透析2～3h以后；②隨著血漿尿素氮、肌酐等溶質(zhì)的不斷清除,引起血漿滲透壓下降，有效血容量減少；③毒性物質(zhì)損害患者心臟的代償功能[5]；④基礎(chǔ)血壓低的老年患者自身心血管代償功能減退，透析中更易發(fā)生癥狀性低血壓[6]。Yamamoto等[7]認為慢性腎功能衰竭患者血透過程中血壓下降主要原因為血管功能異常和自主神經(jīng)功能不平衡。

低溫透析（透析液溫度35℃～35.5℃）對預(yù)防透析中低血壓有良好的效果，特別對血流動力學不穩(wěn)定的患者[8]。低溫透析可改善自主神經(jīng)功能，增強心肌收縮力，增加心輸出量。此外，低溫透析還可以增加兒茶酚胺分泌，外周血管阻力增加。而腎上腺素水平提高使心肌收縮力增強，血壓穩(wěn)定[9]。透析中透析液鈉濃度是影響血漿再充盈的重要因素。使用高濃度鈉（150～155mmol/L）的透析液，可糾正由于一些小分子物質(zhì)被清除導(dǎo)致的血漿滲透壓下降，穩(wěn)定血壓。但持續(xù)使用高濃度鈉后可導(dǎo)致血鈉升高，從而引起患者透析間期口渴、多飲等癥狀，水鈉潴留可導(dǎo)致血壓升高、心臟前負荷增加。所以，在開始透析后的3h使用較低鈉濃度的透析液，使血鈉在透析結(jié)束前恢復(fù)正常，可減少并發(fā)癥的發(fā)生。

參附注射液源自《校注婦人良方.卷九》之參附湯，主要成分是紅參、附片。藥理研究發(fā)現(xiàn)，參附能改善心肌供血，增強心肌收縮力，改善血液循環(huán)。具有回陽救逆、益氣固脫功效。因此對于各種休克、心力衰竭等氣虛陽脫證以及一般虛弱之四肢厥冷有明顯療效[10]。楊芳炬等[11]研究表明，參附對正常動物即可引起微動脈管徑擴大毛細血管交叉網(wǎng)點數(shù)增加，血流速度加快。殷文朋等[12]研究發(fā)現(xiàn)，使用參附注射液后休克犬心輸出量、主動脈每搏輸出量、血流加速度、平均動脈壓均顯著升高。

本研究結(jié)果顯示，可調(diào)鈉低溫透析可提高患者透析后平均動脈壓，減少透析相關(guān)性低血壓的發(fā)生。參附注射液的應(yīng)用對于減少透析相關(guān)性低血壓發(fā)生率也有明顯效果。應(yīng)用參附注射液聯(lián)合低溫可調(diào)鈉透析對預(yù)防血液透析相關(guān)性低血壓有顯著療效。對于維持性血透過程中易發(fā)生低血壓的患者，聯(lián)合應(yīng)用參附注射液和低溫可調(diào)鈉透析有利于提高血液透析的安全性，提高患者的生活質(zhì)量。

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參附注射液聯(lián)合低溫可調(diào)鈉預(yù)防透析低血壓療效觀察

吳凌慧 桂志紅 張小如 廖益飛 溫州醫(yī)科大學附屬第六醫(yī)院腎內(nèi)科 麗水 323000

血液透析；低血壓；參附注射液；低溫；可調(diào)鈉

2013-09-10

2013-11-04