通陽(yáng)法治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛臨床觀察

侯新蕊陳典璇

（1中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科，北京，100853；2中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院中醫(yī)科，北京，100853）

通陽(yáng)法治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛臨床觀察

侯新蕊1陳典璇2

（1中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科，北京，100853；2中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院中醫(yī)科，北京，100853）

目的：觀察通陽(yáng)法結(jié)合西藥治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛臨床療效。方法：選取2010年3月至2013年3月在我科住院治療患者258例，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組。對(duì)照組采用西藥治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用自擬通陽(yáng)舒心湯口服。治療4周后進(jìn)行療效統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：在心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間及硝酸甘油用量上，兩組自身治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在以上3方面及心電圖療效、總有效率方面兩組間比較，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：通陽(yáng)法結(jié)合西藥治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛優(yōu)于單純使用西藥治療，值得臨床推廣。

冠心病不穩(wěn)定型心絞痛；通陽(yáng)法；中西醫(yī)結(jié)合

冠心病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管管腔狹窄或阻塞，或因冠狀動(dòng)脈痙攣或功能性改變導(dǎo)致心肌缺血缺氧、壞死而引起的心臟病的統(tǒng)稱(chēng)。冠心病可分為急性冠脈綜合征和慢性冠脈病。而急性冠脈綜合征包括不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高性心肌梗死和ST段抬高性心肌梗死。不穩(wěn)定型心絞痛是指由于冠脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變，使局部心肌血流量明顯下降，導(dǎo)致缺血加重，而引起的臨床癥狀。現(xiàn)代研究認(rèn)為其處在穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的中間狀態(tài)［1］。目前西醫(yī)治療主要硝酸酯類(lèi)或β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑擴(kuò)張血管，抗凝及調(diào)脂等治療，但有部分患者對(duì)以上藥物治療反應(yīng)并不明顯，而且容易出現(xiàn)不良反應(yīng)［2］。我科自2010年3月至2013年3月運(yùn)用自擬通陽(yáng)舒心湯配合西藥治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛患者132例，取得了較好臨床效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2010年3月至2013年3月收入我科住院治療的冠心病不穩(wěn)定型心絞痛患者258例，隨機(jī)分為對(duì)照組（西藥治療組）和治療組（中西醫(yī)結(jié)合治療組）。其中對(duì)照組126例，男75例，女51例，年齡43～72歲，平均年齡（55.32±4.68）歲，病程1～10年，平均病程（5.36±1.25）年，心絞痛發(fā)作次數(shù)1～9次/d，平均發(fā)作次數(shù)（4.22±1.64）次/d，心絞痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間2～23 min，平均持續(xù)時(shí)間（11.32±2.56）min，硝酸甘油服用量為1～9片/d，平均（6.02±1.52）片/d，按病情分組，低危組78例，中危組38例，高危組10例；治療組132例，男80例，女52例，年齡42～73歲，平均年齡（56.24±3.85）歲，病程2～12年，平均病程（4.96±1.38）年，心絞痛發(fā)作次數(shù)1～10次/d，平均發(fā)作次數(shù)（4.56±1.57）次/d，心絞痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間1～22 min，平均持續(xù)時(shí)間（10.98±3.02）min，硝酸甘油服用量為1～11片，平均（5.84±1.06）片/d，按病情分組，低危組85例，中危組35例，高危組12例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組在性別、年齡、病程、心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、病情上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)關(guān)于不穩(wěn)定性心絞痛診斷及內(nèi)科學(xué)相關(guān)內(nèi)容制定納入標(biāo)準(zhǔn)如下［3］：符合冠心病不穩(wěn)定型心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）臨床癥狀：胸悶胸痛、心前區(qū)壓榨或緊縮痛，有時(shí)可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指，或原為穩(wěn)定型心絞痛，在1個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)；2）心肌酶譜檢查：磷酸肌酸激酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白等升高；3）心電圖檢查：以心絞痛發(fā)作時(shí)ST段的異常變化最具診斷價(jià)值，檢查發(fā)作時(shí)及緩解后的心電圖，ST段壓低或抬高≥1 mm（胸導(dǎo)聯(lián)抬高≥2 mm）。但發(fā)作時(shí)ST段壓低0.5～1 mm時(shí)，也需懷疑本病。符合中醫(yī)胸痹或心痛病的診斷［4］：心脈攣急或滯澀引起的以膻中部位及左胸膺部疼痛，輕者可感胸悶如窒，呼吸欠暢；重者突然疼痛如刺如絞，面色蒼白，大汗淋漓，四肢不溫。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）經(jīng)相關(guān)檢查診斷為急性心肌梗死及穩(wěn)定型心絞痛患者；2）合并嚴(yán)重肝、肺、腎功能不全者；3）妊娠及哺乳期女性患者；4）不能配合治療者，如拒絕服用中藥、藥物過(guò)敏、精神疾病患者。

2 治療方法

對(duì)照組常規(guī)使用氯吡格雷75 mg，1次/d，美托洛爾25 mg，2次/d，阿托伐他汀20 mg，睡前1次/d，心絞痛發(fā)作時(shí)舌下含服硝酸甘油0.5～1.0 mg，效果不佳者可適速靜滴。治療組在對(duì)照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用自擬通陽(yáng)舒心湯加減，1劑/d，分兩次溫服。方劑以枳實(shí)薤白桂枝湯為基礎(chǔ)方加減而成：瓜蔞12 g，薤白9 g，枳實(shí)12 g，桂枝9 g，厚樸12 g，半夏12 g，陳皮12 g，川芎9 g，田七6 g，甘草3 g。若寒凝明顯者，加干姜、附子；氣滯明顯者，加大厚樸、枳實(shí)、陳皮用量；痰濁明顯者，加茯苓、橘紅健脾祛痰；血瘀明顯者，加用地龍、全蝎等。兩組患者均治療4周后進(jìn)行療效統(tǒng)計(jì)分析。

3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

3.1 臨床療效標(biāo)準(zhǔn)［5］顯效：心絞痛等主要癥狀基本消失，不需要服用硝酸酯類(lèi)藥物；有效：心絞痛等主要癥狀明顯減輕，硝酸酯類(lèi)藥物用量減少一半以上；無(wú)效：心絞痛癥狀和硝酸酯類(lèi)藥物用量無(wú)明顯改變。

3.2 心電圖療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：心電圖正常或大致正常；有效：ST段壓低上升0.05 mv以上，但尚未達(dá)正常；無(wú)效：心電圖治療前后基本無(wú)變化。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本觀察所得數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 療效觀察及分析

5.1 兩組治療前后心絞痛發(fā)作次數(shù)情況對(duì)比 從表1可以看出，心絞痛發(fā)作次數(shù)兩組治療后較治療前均明顯減少，但治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。

表1 兩組治療前后心絞痛發(fā)作次數(shù)比較（次/d）

5.2 兩組治療前后心絞痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間對(duì)比 從表2可以看出，心絞痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間兩組治療后均比治療前變短，且治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

表2 兩組治療前后心絞痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間比較（min）

5.3 兩組治療前后服用硝酸甘油用量對(duì)比 表3提示，兩組治療后硝酸甘油用量較治療前均明顯減少，且治療組優(yōu)于對(duì)照組。

表3 兩組治療前后硝酸甘油用量比較（片）

5.4 兩組心電圖療效對(duì)比 兩組治療后心電圖療效對(duì)比顯示，治療組優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療心電圖療效比較

5.5 治療后兩組臨床療效對(duì)比 見(jiàn)表5。

表5 兩組臨床療效比較

6 討論

冠心病不穩(wěn)定型心絞痛是一組臨床心絞痛綜合征，主要包括除穩(wěn)定型勞力性心絞痛以外的初發(fā)勞力型心絞痛、惡化勞力型心絞痛、靜息心絞痛、梗死后心絞痛、變異型心絞痛等亞型［3］。關(guān)于本病發(fā)病機(jī)制主要有以下幾個(gè)方面：首先，經(jīng)研究證實(shí)，突發(fā)心絞痛經(jīng)常與斑塊破潰出血有關(guān)［6］；其次，持續(xù)的炎癥刺激可導(dǎo)致壞死和纖維組織形成，而且使斑塊局部和循環(huán)炎癥介質(zhì)濃度升高，導(dǎo)致斑塊更易破潰，從而迅速形成血栓［7］；第三，血小板聚集，大量實(shí)驗(yàn)和臨床觀察證實(shí)抗血小板聚集治療可改善患者預(yù)后及明顯降低急性心梗和猝死的發(fā)生率［8］。

針對(duì)本病的癥狀及病理因素，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)內(nèi)科主要治療有以下幾點(diǎn)：抗血小板治療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)仍推薦首選阿司匹林抗血小板治療，另外氯吡格雷也有類(lèi)似功能，可快速抑制血小板聚集［3］；而抗凝治療，低分子肝素逐漸取代普通肝素成為抗凝治療首選；硝酸酯類(lèi)藥物，此類(lèi)藥物主要用于控制心絞痛急性發(fā)作癥狀，發(fā)作時(shí)舌下含服硝酸甘油，若無(wú)效亦可靜脈滴注。另外β受體阻滯劑對(duì)緩解心絞痛急性發(fā)作癥狀及遠(yuǎn)期療效均有益處，主要藥物有美托洛爾、比索洛爾等；而鈣離子拮抗劑通過(guò)緩解心肌缺血來(lái)治療冠狀動(dòng)脈缺血痙攣引起的心絞痛，變異性心絞痛首選硝苯地平治療。硝酸酯類(lèi)、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑三者可聯(lián)合使用來(lái)治療嚴(yán)重不穩(wěn)定型心絞痛患者；溶栓治療，運(yùn)用尿激酶溶栓治療是否對(duì)本病有益，仍須進(jìn)一步觀察和研究；他汀類(lèi)藥物，有明顯穩(wěn)定斑塊、預(yù)防血栓作用，還能通過(guò)降血脂來(lái)延緩或逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展。

西藥治療雖能緩解癥狀，對(duì)大部分患者有效，但藥物不良反應(yīng)也比較常見(jiàn)［9］。長(zhǎng)期服用阿司匹林可出現(xiàn)消化道損傷、血小板減少等癥；硝酸酯類(lèi)藥物對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛療效并不穩(wěn)定，且有部分患者出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象；β受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑均有不良反應(yīng)及較大范圍禁忌癥［2-3，10］。因此探討中西醫(yī)結(jié)合治療本病以減少患者對(duì)西藥的依賴，提高藥物療效意義重大。

本病在中醫(yī)屬“心痛”“胸痹”范疇，《素問(wèn)》中首先論述心痛病病機(jī)為心脈痹阻不通。張仲景提出“胸痹”，并沿用至今，其提出本病病機(jī)為“陽(yáng)微陰弦”，即素體陽(yáng)虛，而寒凝阻于心脈，使胸陽(yáng)痹阻，氣機(jī)不暢，心脈攣急或閉塞而發(fā)病，并在《金匱要略》中提出宣痹通陽(yáng)法治療本病，至今仍廣泛運(yùn)用于臨床。后世醫(yī)家對(duì)本病進(jìn)行更完善的補(bǔ)充，如《癥因脈治》提出除了寒凝以外痰濁、氣滯、血瘀等均可引起胸痹心痛的發(fā)生。而治療方面針對(duì)疾病的病機(jī)，提出芳香溫通、活血化瘀等治法，但均不離仲景通陽(yáng)之法。本病病位在心，涉及肝、腎、脾臟，屬虛實(shí)兼夾。

本觀察中的通陽(yáng)舒心湯即在《金匱要略》中枳實(shí)薤白桂枝湯基礎(chǔ)上進(jìn)行加減而擬成，主治胸痹之胸陽(yáng)不振而見(jiàn)胸滿而痛，甚或胸痛徹背，喘息咳唾、短氣，氣逆上攻心胸，多舌苔白膩，脈沉弦或緊等癥。方中瓜蔞味甘性寒，滌痰散結(jié)，開(kāi)胸通痹；薤白辛溫，通陽(yáng)散結(jié)，化痰散寒，能散胸中凝滯之陰寒、化上焦結(jié)聚之痰濁、宣胸中陽(yáng)氣以寬胸［11］，兩者共為君藥，為治療胸痹要藥，在《金匱要略》中因氣滯、痰濁偏重用瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯分治，而二者均為君藥，可見(jiàn)此組合在胸痹治療中之重要性；枳實(shí)下氣破結(jié)，消痞除滿；厚樸燥濕化痰、下氣除滿，二者合用，共助君藥通陽(yáng)化痰、寬胸散結(jié)、消痞除滿。佐以桂枝通陽(yáng)散寒、降逆平?jīng)_，半夏、陳皮燥濕祛痰、理氣除滿，川芎、田七活血化瘀；甘草調(diào)和諸藥并有緩急之功效。上藥共奏通陽(yáng)散結(jié)、祛痰下氣之功用。

本觀察提示在冠心病不穩(wěn)定型心絞痛治療上，常規(guī)西藥對(duì)癥處理結(jié)合口服通陽(yáng)法中藥可明顯緩解癥狀，減少藥物用量，提高療效，值得臨床推廣及進(jìn)一步研究。

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（2013-11-17收稿 責(zé)任編輯：曹柏）

Clinical Observation on Activating Yang Method in Treating Unstable Angina Pectoris of Coronary Heart Disease

Hou Xinrui1，Chen Dianxuan2
（1 Department of Cardiology General Hospital of PLA，Beijing 100853，China；2 Department of Traditional Chinese Medicine General Hospital of PLA，Beijing 100853，China）

Objective：To observe the clinical effect of activating Yang method combined with western medicine to treat unstable angina pectoris of coronary heart disease.Methods：The258 admitted in our department from 2010 March to2013March were randomly divided into treatment group and control group.The control group applied western medicine，and the treatment group gave patients extra application of Tongyangshuxin decoction.Statistical analysis of the effect was made after4 weeks of treatment.Results：Both group showed significant differences before and after treatment in terms of the frequency of angina attack，duration and dosage of nitroglycerin（P＜0.05）；there were also significant differences in terms of the total curative rate，in the above 3 aspects and ECG between the two groups（P＜0.05）.Conclusion：Activating Yang method combined with western medicine in the treatment of unstable angina pectoris of coronary heart disease is better than single application of western medicine treatment，and it is worthy of clinical application.

Unstable angina pectoris；Activating Yang method；Integrated traditional Chinese and Western Medicine

R259；R243

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2014.03.024

國(guó)家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：2009BAI86B04）

侯新蕊（1982—），女，中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科初級(jí)護(hù)師，研究方向：心血管疾病，E-mail：houxr1982＠gmail.com