吞咽造影聯合吞咽康復治療對腦卒中后吞咽障礙患者康復效果的影響

桂 舜 吳荷花

江西省撫州市第一人民醫院康復醫學科，江西撫州 344000

腦卒中是臨床常見急性腦血管疾病，嚴重危害患者身體健康和生活質量，已成為我國居民死亡的首要病因[1-2]。腦卒中除引起患者語言、運動等功能障礙外，還引起吞咽障礙。研究發現，有20%～65%的腦卒中患者并發吞咽障礙[3]。腦卒中后吞咽障礙主要表現為流涎、自主咳嗽異常、吞咽后嗆咳等，易導致營養不良、吸入性肺炎等并發癥，給患者生活帶來諸多不便，采取及時、有效康復治療對改善腦卒中后吞咽障礙患者預后尤為重要。現階段，針對吞咽障礙的治療包括電刺激、藥物輔助治療、康復手法等，各有優勢[4-5]。吞咽造影檢查是診斷吞咽障礙的“金標準”，可直接觀察不同吞咽階段情況，為量化吞咽功能鍛煉提供依據?；诖?，本研究探討吞咽造影聯合吞咽康復治療對腦卒中后吞咽障礙患者康復效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月至2020年10月撫州市第一人民醫院收治的76 例腦卒中后吞咽障礙患者作為研究對象，按隨機數字表法分為對照組（38 例）和觀察組（38 例）。對照組中，男22 例，女16 例；年齡46～70歲，平均（62.92±5.43）歲；腦卒中病程3～8 個月，平均（5.36±0.75）個月；改良Barthel 指數[6]評分21～50 分，平均（36.79±5.35）分；吞咽功能分級：Ⅲ級20 例，Ⅳ級18例。觀察組中，男23 例，女15 例；年齡48～71 歲，平均（63.15±5.12）歲；腦卒中病程3～9 個月，平均（5.53±0.68）個月；改良Barthel 指數評分22～53 分，平均（37.02±5.14）分；吞咽功能分級：Ⅲ級19 例，Ⅳ級19例。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[7]中診斷標準，并經MBI、超聲檢查確診；②經反復唾液吞咽、洼田飲水試驗確認存在吞咽障礙；③病情處于穩定期，意識清楚。排除標準：①吞咽相關器官器質性疾?。虎谡J知、聽力、意識障礙；復發腦卒中?；颊呒凹覍倬橥?；本研究經撫州市第一人民醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

對照組采取吞咽康復治療，具體措施。①口腔器官運動：包括伸舌、口腔外擺舌、張嘴、提唇、碰唇等練習。②口、面、頰部肌肉訓練：指導咀嚼、咬牙、下頜左右前后訓練，利用拉舌器進行發音和舌肌抗阻訓練。③Masake 訓練（舌制動吞咽訓練）：吞咽時，將舌尖稍后部分舌體固定于牙齒之間，是咽壁向前收縮。④Shaker 訓練（等長吞咽訓練）：患者仰臥位，肩部與床面貼合，盡量抬高頭，眼睛看足趾，重復數次。⑤食物性狀改良：根據洼田飲水試驗結果，指導患者調制每日食物性狀，如糊狀食物可利用增稠劑調至，注意掌握一口進食量。觀察組在上述康復治療基礎上聯合X 線動態碘海醇吞咽造影，具體如下。采用西門子數字化X 線胃腸造影機（南京普愛射線影像設備有限公司，型號：PLD5600），準備碘海醇、溫水、米粉、餅干、吸管、湯匙、壓舌板等物品，將碘海醇與不同量米粉調制成不同性狀造影劑（①碘海醇25 ml；②碘海醇+米粉7 g；③碘海醇+米粉15 g），按照②③①的順序給予食物。準備期：訓練口輪匝肌力，將食物放在口腔后方吞咽；口腔期：口唇運動，食物放在力量較強一側，舌攪拌肌將食物向舌中央和舌根部運送，觀察口唇閉合、食團形成及傳送、軟腭和舌接觸完全等情況；咽喉期：采用溫熱刺激、冷刺激、門德爾送手法、呼吸功能訓練等，觀察咽上提程度、吞咽動作啟動情況、會厭及聲門關閉、是否存在鼻返流及聲門上穿透，記錄咽通過時間；食管期：觀察組食管上、下括約肌開放和食管的蠕動。記錄食物通過各期時間、真假性球囊麻痹障礙程度，記錄誤吸食物濃度和量，確定補償方案，改良食物性狀。兩組吞咽康復治療均持續2 周。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組干預前后的吞咽功能、誤吸程度及并發癥發生率。①吞咽功能：采用洼田飲水試驗[8]評估，準備30 ml 溫水，Ⅰ級（優）：能1 次咽下；Ⅱ級（良）：分2次咽下，不嗆咳；Ⅲ級（中）：1 次咽下，有嗆咳；Ⅳ級（可）：2 次咽下，有嗆咳；Ⅴ級（差）：不能全部咽下，頻繁嗆咳?；謴吐?（Ⅰ級+Ⅱ級）例數/總例數×100%。②誤吸程度：采用Rosenbek 滲透-誤咽程度量表[9]評估，分級1～8 級（1～8 分），評分越高，誤吸程度越嚴重。③并發癥總發生率：記錄患者康復治療中發生誤吸、肺部感染情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t 檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗，等級資料用秩和檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組吞咽功能的比較

干預后，觀察組的吞咽功能分級優于對照組，且恢復率高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組干預后吞咽功能的比較[n（%）]

2.2 兩組干預前后誤吸程度的比較

干預前，兩組的誤吸程度評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組的誤吸程度評分低于干預前，且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組干預前后誤吸程度評分的比較（分，±s）

表2 兩組干預前后誤吸程度評分的比較（分，±s）

組別 干預前 干預后 t 值 P 值對照組（n=38）觀察組（n=38）t 值P 值3.83±0.44 3.92±0.37 0.965 0.338 2.51±0.76 1.85±0.24 5.105 0.000 9.266 28.934 0.000 0.000

2.3 兩組并發癥總發生率的比較

觀察組的并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組并發癥總發生率的比較[n（%） ]

3 討論

腦卒中后吞咽障礙因患者大腦皮質層受損，引起吞咽功能和吞咽相關肌群異常，易發生各種不良事件，如吸入性肺炎、窒息等，影響患者預后[10]。洼田飲水試驗是吞咽障礙評定常用方法，但該方法對患者口顏面、吞咽相關反射等非進食狀態評定并不精確，不能準確定位嗆咳發生部位，無法較好地量化吞咽功能[11]。臨床應采取更為精準的檢查方法，以明確患者發生吞咽障礙的程度、部位及自我調節情況，為康復治療提供最佳證據。

既往臨床采用鼻飼胃管幫助吞咽障礙患者攝入飲食和藥物方法，能保證患者正常營養供給和藥物服用，但長期留置胃管易對食管、咽喉等部位造成刺激，增加呼吸道感染風險，且鼻腔處于持續開放狀態，不利于口腔期吞咽功能恢復[12]。患者應盡早拔除胃管，進行康復訓練，以加快身心康復，減少家庭及社會負擔。吞咽康復訓練可刺激患者口、咽部等吞咽相關肌群和神經環路，增強患者吞咽動作控制能力，減輕吞咽障礙[13]。常規吞咽康復訓練僅憑醫師經驗和洼田飲水試驗評估患者吞咽情況，無法精確評估患者吞咽相關肌肉肌群具體情況，導致治療存在一定盲目性和局限性。隨著醫療技術成熟，吞咽造影檢查在臨床應用越開越廣泛，X 線動態碘海醇吞咽造影可從時間、運動參數對患者吞咽障礙進行數字化定量分析，在協助診斷和指導臨床治療有獨特優勢[14]。本研究結果顯示，觀察組干預后的吞咽功能分級優于對照組，且恢復率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組干預后的誤吸程度評分和并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示吞咽造影聯合吞咽康復治療對腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能改善效果優于常規吞咽康復治療，能減少誤吸、肺部感染等并發癥的發生。分析原因在于，吞咽造影檢查是在X 線透視下，針對患者口腔、咽喉、食管的吞咽動作進行造影分析，有利于發現、明確吞咽功能異常情況，為臨床治療提供依據。在吞咽造影檢查中，患者需服用不同性狀的鋇餐，以便醫師觀察其誤吸程度，但傳統鋇餐金屬味較重，口感差，易引起吞咽厭惡感，若被誤吸則難以清除，安全性低[15]。本研究使用碘海醇+食物代替傳統鋇餐，口感較好，發生誤吸時容易清除，安全性較高，不會影響顯影?？谘手潦彻苌隙蔚耐萄仕俣容^快，其時間僅有0.5～0.75 s，而X 線動態碘海醇吞咽造影能記錄食團吞咽軌跡，逐幀慢速回放，能清晰反映患者吞咽狀況。臨床通過分析吞咽軌跡，有利于明確出現問題的吞咽時相，據此指導進行吞咽康復訓練、調整食物性狀，能針對性地刺激病變肌肉，滿足患者個體化康復需求，促進吞咽功能恢復[16]。

綜上所述，吞咽造影聯合吞咽康復治療顯著提高腦卒中后吞咽障礙患者康復效果，減輕其誤吸程度，減少并發癥的發生，值得臨床推廣借鑒。