趙文霞教授治療非酒精性脂肪性肝病經驗總結※

崔健嬌趙文霞

（1河南中醫學院碩士研究生2012級， 鄭州 450000；2河南中醫學院第一附屬醫院消化內科， 鄭州 450000）

趙文霞，女，教授，主任醫師，博士生導師，國家級名老中醫，從事臨床、教學、科研工作三十余載，長期致力于中醫藥治療肝病的研究，尤其對非酒精性脂肪性肝病的認識具有獨到的見解，并積累了豐富的臨床經驗，臨床療效顯著。筆者有幸跟師學習，受益頗深。目前根據其脅痛、形體豐腆、脅下痞塊的臨床表現，將其歸屬于“肝著”、“痞證”、“脅痛”、“肝癖”等，1997年中國中醫藥學會診斷專業委員會主編《中醫診斷學雜志》中將本病命名為“肝癖(痞)”[1]。現將趙師多年來治療該病經驗總結如下：

1 詳審病因病機 動態辨證 病證結合

趙師認為本病病因為過食肥甘厚味、多臥少動、情志失調等，病理因素為濕熱、痰濁、氣滯、血瘀，病位在肝與脾、胃、腎等臟腑關系密切；病機為痰濕蘊結、氣血阻滯影響肝之疏泄，日久痹阻肝絡誘發本病。病理性質屬本虛標實，早期主要表現為標實，痰氣交阻、瘀血阻滯，最終導致痰濕瘀阻互結痹阻肝絡；病程后期以本虛為主，主要為正虛邪戀，運化失健，以肝脾虧虛為主亦有兼腎虧者，日久可致腎精虧虛、氣血不足。采用辨病與辨證相結合，結合NAFLD不同階段的病機特點辨病治療：如非酒精性單純性脂肪肝以肝郁脾虛、痰濕內蘊為主者，選用柴胡、生黃芪、茯苓、澤瀉、決明子、荷葉等藥物治療；非酒精性脂肪性肝炎以痰濕瘀阻化熱為主者，選垂盆草、水飛薊、虎杖、水牛角粉等清熱除濕，郁金、丹參、當歸等理氣活血；非酒精性脂肪性肝硬化以虛損日久、瘀阻脅下為主，選白術、山藥、熟地黃、枸杞子等滋補肝腎、扶助正氣，鱉甲、牡蠣、穿山甲、土鱉蟲等軟堅散結、消除積塊。

2 重視基礎治療 衷中參西 數法并用

趙師強調NAFLD的患者治療，注重宣教，藥物治療當以飲食結合運動基礎治療為前提，告誡患者進食以低糖、低脂、高蛋白、高纖維飲食為宜，忌煙酒，由低強度至高強度逐漸增加有氧運動項目為原則，逐步減輕體重。師古而不泥古，現代醫學診查手段（B超、CT、生化檢查等）與中醫辨證診療相結合，臨證時，對患者采取中醫辨證施治。結合現代檢查結果，根據現代藥理學研究針對性用藥，如山豆根、五味子、垂盆草、水飛薊對肝功異常者療效顯著；澤瀉、荷葉、茯苓、山楂能促進伴有高脂血癥者降低血脂；鉤藤、夏枯草、決明子、黃芩對血壓高者療效確切；黃精、黃連、天花粉、生山藥適用于伴有2型糖尿病患者；大腹皮、陳皮可促進肥胖患者新陳代謝。且基礎治療及藥物治療同時聯合口服消脂護肝膠囊（主要成分有澤瀉、山楂、生黃芪、草決明、赤芍、郁金等，由導師研發的河南中醫學院第一附屬醫院自制劑）、針灸、耳針等治療方法，療效確切。

3 辨證分型 隨癥加減

趙師根據多年臨床經驗，注重從痰濕瘀虛論治該病，將本病分為以下5個證型：肝郁脾虛證，代表方柴胡疏肝散（《證治準繩》） 合失笑散（《太平惠民和劑局方》）加減；濕熱內蘊證，代表方茵陳蒿湯（《傷寒論》）合導痰湯（《奇效良方》） 加減；氣滯血瘀證，代表方膈下逐瘀湯（《醫林改錯》） 或血府逐瘀湯（《醫林改錯》） 加減；痰瘀互結，代表方復元活血湯（《醫學發明》） 加減；肝腎陰虛證，代表方六味地黃丸（《小兒藥證直訣》） 或一貫煎（《續名醫案類》） 加減。其中可隨癥加減藥物更具有特色，如肝區脹痛者可加柴胡、郁金、川楝子以疏肝解郁；脅肋刺痛者可加丹參、姜黃、當歸以活血化瘀；腰膝酸軟者可加女貞子、川牛膝、桑寄生、續斷以強健腰骨；形體肥胖者可加山楂、荷葉、萊菔子化痰除濕；大便秘結者可加生大黃、蘆薈、草決明；口干口苦者可加梔子、茵陳蒿、龍膽草以清利肝膽；舌苔厚膩者可加藿香、佩蘭、澤蘭以芳香化濁；納差無食欲者可加焦三仙、雞內金消食化積等；心煩不寐者可加夜交藤、合歡皮、酸棗仁、百合以養心安神；頭暈頭痛者可加白芷、川芎以通絡止痛；視物模糊，頭暈耳鳴者可加枸杞子、菊花、決明子以養肝明目。

4 典型病例

葉某，男，15歲，學生。2013年7月14號以“間斷右脅不適2年”為主訴就診。2年前于當地醫院體檢發現脂肪肝，肝功異常，后間斷服藥（具體不詳），肝功反復，情緒抑郁。刻下癥：右脅不適，口干，情緒抑郁，沉默寡言，體型肥胖，身高190cm，體重105kg，納眠可，小便色黃，大便正常。舌質邊尖紅，苔薄白膩，脈弦。生化檢查示：ALT476U/L，AST262U/L，ALP263U/L，GGT88U/L，GLU8.47mmol/L，TG2.39mol/L，CHO6.16mmol/L；上腹部CT示：肝臟形態飽滿，體積稍大，密度減低45.4HU，脾臟CT值49HU，印象：脂肪肝。平素嗜食肥甘厚味，久臥少動，既往無飲酒史，無病毒性肝炎、自身免疫性肝炎等病史。診斷為非酒精性脂肪型肝炎，辨證為肝郁脾虛兼郁熱。治療以疏肝解郁，益氣健脾為主兼以清熱化痰消脂。處方：牡丹皮15g，炒梔子10g，醋柴胡9g，炒枳殼9g，炒白芍15g，茯苓15g，炒白術15g，炒黃芩10g，膽南星10g，石菖蒲15g，醋郁金15g，虎杖15g，生山楂20g，丹參30g，荷葉15g，炒黃連6g。7劑，日1劑，水煎服，早晚分服，配合口服消脂護肝膠囊、肝蘇片、五酯軟膠囊、葡醛內酯片，聯合耳針、針灸等，囑患者調整飲食結構，調暢情志，運動以快走，游泳等低強度有氧運動為主。

2013年7月21 日復診患者右脅不適減輕，情緒較前好轉，舌質紅，苔黃膩，脈弦。生化結果示：ALT 69 U/L， AST 72 U/L， ALP 123 U/L， GGT 69U/L，GLU 7.11mmol/L，TG 2.39mmol/L，CHO 6.16mmol/L。辨證為肝膽濕熱證，以清利肝膽濕熱為主。處方：龍膽草10g，炒梔子10g，炒黃芩10g，醋柴胡6g，澤瀉10g，荷葉15g，醋郁金15g，海螵蛸30g，瓦楞子30g，炒麥芽15g，炒雞內金10g，膽南星10g，垂盆草15g，醋五味子15g，鉤藤3g，佛手20g。7付，日1劑，水煎服；繼續給予消脂護肝膠囊以清肝祛痰，肝蘇片、當飛利肝寧膠囊以清利肝膽濕熱。囑合理飲食，加強鍛煉。

2014年3月16 日復診患者右脅不適基本消失，情緒舒暢，性格較前開朗，復查生化指標未見異常，隨訪半年，定期復查，期間肝功未見反復，2014年8月20日本院復查生化指標未見異常，上腹部彩超示：肝臟大小形態正常，密度均勻，未見局灶密度異常，CT值約49HU，脾臟CT值43HU，提示肝、膽、胰、脾均未見異常。囑患者忌飲酒，清淡飲食，暢情志，加強鍛煉。

[1]楊春波，黃可成，王大仁.現代中醫消化病學[M].福建：福建科學技術出版社，2007：290.