馬云枝教授運用越鞠丸驗案舉隅※

李社芳

（河南中醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院腦病二區(qū)，鄭州 450000）

越鞠丸為元代醫(yī)家朱丹溪創(chuàng)立的名方，由香附、川芎、蒼術、神曲、梔子五味藥組成，主治氣、血、火、痰、濕、食六郁。《丹溪心法·六郁》中謂：“人氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人生諸病，多生于郁。”故擬越鞠丸行氣解郁，氣行則血行，氣暢則諸郁自解。全國名老中醫(yī)專家馬云枝教授在多年的臨床實踐中，善用越鞠丸加減治療因郁而致失眠、頭痛、眩暈、梅核氣等內科疾病，取得了良好的療效，現(xiàn)舉病案如下。

1 失眠

常某，女，41歲。2013年11月5日初診。患者于4年前因精神刺激后出現(xiàn)失眠、多夢，伴全身乏力，情緒不穩(wěn)，全身酸痛及汗出等癥狀。曾在其他醫(yī)院按精神分裂癥治療，療效不明顯。現(xiàn)癥見：入睡困難，每天需服鎮(zhèn)靜劑才能入睡4小時左右，眠則夢多，易驚醒，白天神疲懶言，心煩急躁，納呆，舌質暗、苔薄黃膩，脈弦細。馬教授根據(jù)癥舌脈辨證為肝郁化火，痰火擾心之證，治以疏肝清熱，化痰安神之法。方用越鞠丸合梔子豉湯加減：香附15g，川芎12g，蒼術12g，梔子12g，神曲12g，淡豆豉9g，珍珠母15g，生牡蠣15g。服藥7劑，入睡較前容易，仍多夢，食欲改善，心煩減輕，舌質暗紅，苔薄黃，脈弦細。上方加合歡皮、夜交藤各30g，繼服7劑后，患者已停用鎮(zhèn)靜劑，夜晚能睡6小時左右，心煩消失，納食如常。

按： 《古今醫(yī)統(tǒng)大全·不寐候》云： “痰火擾心，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁，而致不寐者多矣。”本案患者因情志刺激，肝氣郁滯，日久化火傷陰，煉津成痰，痰火擾動心神，神不安則不寐。治療以疏肝解郁為法，兼以清火化痰，安神為佐，本方用越鞠丸理氣化痰，梔子豉湯則清熱除煩，加珍珠母、生牡蠣鎮(zhèn)心安神。待肝氣條達，熱退痰化，則陽入于陰，神斂于心，而人自寐。

2 頭痛

楊某，男，33歲。2013年11月2日初診。患者近1年來常因情緒波動后出現(xiàn)發(fā)作性左顳部跳痛，伴耳鳴及全身乏力，需服用止痛藥物后才能逐漸緩解，曾多次做頭部CT未見異常。近1周來頭痛反復發(fā)作，口苦不欲食，眠差，舌質紅、苔黃，脈弦。辨為肝膽氣機疏泄不利，郁久化火，上犯清竅。治法：疏利肝膽氣機，清肝瀉火。方用越鞠丸合小柴胡湯加減：香附15g，川芎15g，蒼術6g，梔子15g，神曲12g，生白芍15g，柴胡15g，黃芩10g，半夏12g，炙甘草6g。服藥7劑，頭痛發(fā)作次數(shù)明顯減少，口苦減輕，舌尖紅，苔薄黃，上方梔子減為9g，黃芩減為6g，加當歸15g，繼服10劑，未再發(fā)作。

按：足少陽膽經行于頭之兩側，本案為一側頭部疼痛，起于情志不暢，又見口苦，舌紅、苔黃、脈弦等癥，顯為肝膽疏泄不利，膽經火熱循經上攻。 “氣有余便是火”，治療宗 “木郁達之”、 “火郁發(fā)之”之原則，疏利肝膽氣機，清瀉少陽火熱，方中越鞠丸重用梔子清火，加用生白芍既能瀉肝火，又能柔肝陰，合用小柴胡湯疏利肝膽氣機，因人參、生姜、大棗偏溫，恐助火邪，故方中去之。二方合用，氣機得暢，火邪得解，頭痛很快得愈。

3 眩暈

夏某某，男，30歲。2013年11月21日初診。患者于2月來因工作不順心，漸出現(xiàn)頭暈，失眠多夢，注意力不集中，工作效率下降，時有上腹部飽脹感，納呆，強食則噯腐吞酸，舌質暗、苔白厚膩，脈弦滑。馬教授根據(jù)舌苔白厚膩與脈弦滑，辨證為肝氣郁滯挾有飲食積滯之證，治以疏肝和胃，消食導滯為法，方用越鞠丸加味：香附15g，川芎12g，蒼術12g，梔子12g，神曲15g，生山楂15g，炒麥芽15g。用藥7劑后腹脹感減輕，食欲大增，頭暈、失眠均有好轉，原方加用升麻6g升發(fā)清陽之氣，繼服6劑，諸癥消失。

按：脾胃運化水谷，需賴肝木之氣疏泄條達。唐容川 《血證論》指出： “木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化 “。本案患者病因于情志不遂，致肝氣郁結，肝木不能疏脾土，則使脾不運化，食氣不消，故見腹部飽脹，納呆，噯腐吞酸，清氣不升，濁氣上犯，則發(fā)頭暈。此為肝郁兼食積之證，即為”食郁 “，故給予越鞠丸疏肝解郁，方中蒼術一味，燥濕理氣，運脾和胃，為治脾胃濕困食停之要藥。因食滯較突出，故重用神曲，加山楂、麥芽共奏消食化積之功。待痰濕積滯已化，濁氣下降，清陽上升，眩暈自然消失。

4 梅核氣

劉某某，女，35歲。2013年12月16日初診。患者性格內向，常因家庭瑣事憂愁思慮，近半月自覺咽喉不利，似有一樹葉緊貼咽喉，咯之不出，咽之不下，非常痛苦，疑為食道癌，但做喉鏡無異常。失眠，咽干，食少，惡心，舌質暗、苔白，脈沉弦而滑。馬師辨為肝膽氣機不疏，痰氣交阻于咽喉之“梅核氣”，治療以疏肝解郁、化痰開結為法。方用越鞠二陳丸加減：香附12g，川芎12g，蒼術12g，梔子12g，神曲12g，陳皮15g，姜半夏12g，白茯苓15g，海浮石12g，天南星12g，天花粉12g，枳殼10g，炙甘草6g。服用6劑后咽喉異物感消失，咽干減輕，繼服5劑，諸癥漸愈，繼服逍遙丸疏肝解郁以鞏固療效。

按：梅核氣以咽中如物梗噎，咯吐不出，咽之不下為主癥。 《金匱要略》形容為 “咽中如有炙臠 “。多由情志不遂，肝氣郁結，肺胃宣降不利，以致津聚為痰，與氣搏結，阻滯于肺胃之門戶，故為咽喉梗噎不順感。失眠，食少，咽干，惡心，脈沉弦而滑，皆為肝郁氣滯痰阻而致。故治療以疏肝解郁、化痰開結為法。越鞠二陳丸出自明代龔廷賢的 《壽世保元》，組成即朱丹溪的越鞠丸合二陳湯加山楂、海浮石、天南星、天花粉、枳殼，六郁而以痰為主者用此方。方中越鞠丸條達肝氣，二陳湯健脾化痰，加海浮石、天南星化痰散結，枳殼寬胸理氣，天花粉生津止渴。用藥后，諸癥很快好轉，因病起于肝郁，故用逍遙丸善后。