宮腔鏡下宮腔粘連分解術(shù)加輔助措施治療114例研究

羅 萍，周建維

(1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310009；2.富陽(yáng)市人民醫(yī)院,浙江 富陽(yáng) 311400)

宮腔粘連是指由于各種原因造成子宮內(nèi)膜破壞引起宮腔相互粘連而出現(xiàn)的一系列臨床病變，包括閉經(jīng)、月經(jīng)過(guò)少或周期性下腹痛、不孕不育等[1]。宮腔鏡下宮腔粘連分解術(shù)是直視下有針對(duì)性地分離或切除宮腔粘連，具有準(zhǔn)確可靠，分離完全，成功率高等優(yōu)點(diǎn)[2]，本文回顧性分析了浙江省富陽(yáng)市人民醫(yī)院收治的宮腔粘連患者114例，經(jīng)宮腔鏡下粘連分解術(shù)協(xié)同術(shù)后輔助措施治療，具有成功率高、預(yù)防再次粘連等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)匯報(bào)如下。

一、資料與方法

1.一般資料。

2011年10月-2013年10月期間富陽(yáng)市人民醫(yī)院收治宮腔粘連患者114例。患者年齡20-45歲，其中78例明顯伴月經(jīng)量少，稀發(fā)，閉經(jīng)，繼發(fā)痛經(jīng)等癥狀，36例無(wú)明顯癥狀但合并不孕行宮腔鏡檢查明確診斷。患者2年內(nèi)有宮腔操作史或感染史90例，其中人工流產(chǎn)術(shù)或流產(chǎn)不全行清宮術(shù)者77例，完全自然流產(chǎn)后4例，藥物流產(chǎn)未清宮者5例，取環(huán)后宮腔感染2例，子宮粘膜下肌瘤摘除術(shù)后2例，其中≥2次宮腔操作史21例。上述患者均無(wú)結(jié)核病史，且均經(jīng)宮腔鏡檢查明確診斷。按1978年March宮腔鏡所見(jiàn)IUA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)[3]，輕度32例，重度46例，重度36例。

2.診治方法。

手術(shù)器械是日本Olympus公司宮腔治療鏡及相關(guān)器械。手術(shù)操作取截石位，擴(kuò)張宮頸后置宮腔鏡，仔細(xì)探查宮腔情況，根據(jù)不同粘連采取不同分離方式，對(duì)于重度粘連者予B超或腹腔鏡監(jiān)護(hù)。側(cè)壁內(nèi)口及頸管輕度粘連，可用鏡頭銳緣分離；如為膜狀纖維組織粘連，則用微型剪剪開(kāi)；如為纖維肌性組織粘連，則用針狀電極劃開(kāi)；結(jié)締組織性粘連予環(huán)狀電極切除粘連組織。整個(gè)宮腔恢復(fù)正常大小、形態(tài)及對(duì)稱(chēng)性，雙側(cè)輸卵管口展示清晰為手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)粘連程度直接放環(huán)或放Foley導(dǎo)尿管球囊，內(nèi)置生理鹽水3-4.5ml，3-5天后取出再放環(huán)3月。術(shù)后當(dāng)天根據(jù)宮腔粘連程度予大劑量雌激素口服(補(bǔ)佳樂(lè)3mg-6mg/天，21天為一個(gè)周期)，最后一周加用黃體酮膠丸口服，連用2-3周期促進(jìn)內(nèi)膜增生。

3.隨訪及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。

所有患者治療周期結(jié)束后復(fù)查B超并詢問(wèn)月經(jīng)改變情況，同時(shí)術(shù)后宮腔鏡下取環(huán)并再次觀察宮腔形態(tài)情況綜合評(píng)估手術(shù)效果。治愈：月經(jīng)經(jīng)量恢復(fù)正常，宮腔大小正常，雙側(cè)宮角或輸卵管開(kāi)口清晰可見(jiàn)；子宮內(nèi)膜增生正常；好轉(zhuǎn)：月經(jīng)量改善，但仍較既往減少，宮腔大小基本正常，即較術(shù)前明顯增大，子宮內(nèi)膜增生較術(shù)前明顯改善，但仍可見(jiàn)部分粘連；無(wú)效：月經(jīng)未恢復(fù)或經(jīng)量無(wú)改善，宮腔鏡下宮腔形態(tài)與分離前無(wú)改善，內(nèi)膜較術(shù)前無(wú)增生。

二、結(jié) 果

上述114例患者宮腔鏡下粘連分離術(shù)均順利完成，無(wú)一例發(fā)生并發(fā)癥，輕度粘連32例中，治愈28例，好轉(zhuǎn)3例，無(wú)效1例，治愈率87.5%，有效率96.9%。中度粘連46例中，治愈30例，好轉(zhuǎn)11例，無(wú)效5例，治愈率65.2%，有效率89.1%。重度粘連患者36例中，治愈12例，好轉(zhuǎn)14例，無(wú)效10例，治愈率33.3%，有效率72.2%，總有效率為86.0%。分析復(fù)發(fā)及無(wú)效者資料，多為距宮腔操作時(shí)間久遠(yuǎn)，多次宮腔操作，閉經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)，大于1年以上效果差，而粘連發(fā)生后3月內(nèi)分離效果較好。

三、討 論

宮腔粘連是婦產(chǎn)科臨床常見(jiàn)病，大多繼發(fā)于子宮腔手術(shù)后的器械性損傷，患者有刮宮手術(shù)史居多，人工流產(chǎn)是引起本病的主要原因[4]。這是由于妊娠期子宮壁軟，刮宮時(shí)容易破壞子宮內(nèi)膜的基底層，導(dǎo)致子宮壁互相粘著，形成永久性的粘連，子宮腔變形和對(duì)稱(chēng)性消失，從而發(fā)生宮腔粘連。宮腔內(nèi)粘連的臨床表現(xiàn)主要是月經(jīng)量的減少甚至繼發(fā)閉經(jīng)和生育功能障礙，雖然B超、HSG等檢查有助于宮腔粘連的診斷，但誤診率高，而宮腔鏡能對(duì)粘連的部位、性質(zhì)、范圍以及組織結(jié)構(gòu)類(lèi)型作出估計(jì)，準(zhǔn)確分型并手術(shù)，同時(shí)由于能夠直視宮腔內(nèi)部情況，具有損傷小、恢復(fù)快等微創(chuàng)優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于輕、中度宮腔粘連者于術(shù)后放置節(jié)育器及人工周期治療均可以得到良好的效果，但對(duì)于重度宮腔粘連者術(shù)后在內(nèi)膜修復(fù)過(guò)程中極易發(fā)生再次粘連[5]，本研究根據(jù)不同的粘連程度，作不同的分離術(shù)，效果明顯，總有效率達(dá)86.0%，治療的有效率與宮腔粘連程度明顯呈反比，粘連程度越重，有效率越低；同時(shí)本研究觀察發(fā)現(xiàn)，粘連發(fā)生后3月內(nèi)分離效果較好，因此臨床懷疑有宮腔粘連可能者，應(yīng)及早行宮腔鏡診治，能顯著增加治愈率。

綜上所述，宮腔鏡下粘連分解協(xié)同術(shù)后輔助措施治療宮腔粘連，其有效率高、預(yù)防再次粘連切實(shí)有效。但重度宮腔粘連治療的效果仍不理想，因此宮腔鏡手術(shù)者需不斷積累總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步提高治愈率和有效率。

[1]Hooker AB,Lemmers M,Thurkow AL,et al.Systematic review and meta-analysis of intrauterine adhesions after miscarriage:prevalence,risk factors and long-term reproductive outcome[J].Hum Reprod Update，2013 Sep 29.[Epub ahead of print].

[2]徐 芳,沈曉露,鄭園園,等.影響宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)為主綜合治療療效相關(guān)因素分析[J].溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,43(4):245-248.

[3]夏恩蘭．官腔鏡學(xué)及圖譜[M]．第2版．鄭州：河南科學(xué)技術(shù)出版社，2009：165-169．

[4]康美花.宮腔粘連的臨床研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2011,17(9):1350-1353.

[5]楊章莉.宮腔粘連診治方法的進(jìn)展[J].貴州醫(yī)藥,2013,37(2):174-176.