泰州市城鄉醫保整合成效和思考

胡大洋葉躍華周春林

（1江蘇省人力資源和社會保障廳 南京 210000；2泰州市人力資源和社會保障局 泰州 225300；3泰州市醫療保險管理中心 泰州 225300)

泰州市城鄉醫保整合成效和思考

胡大洋1葉躍華2周春林3

（1江蘇省人力資源和社會保障廳 南京 210000；2泰州市人力資源和社會保障局 泰州 225300；3泰州市醫療保險管理中心 泰州 225300)

在新醫改的推動下，泰州市基本醫療保障制度有了快速發展，但在建設和發展中仍產生了諸多問題。因此，加快基本醫療保障制度的整合研究，探索制度統一的有效途徑，成為促進全市基本醫療保障制度健康發展的關鍵。

制度整合；成效；問題

黨的“十八大”報告明確提出，要統籌推進城鄉社會保障體系建設，整合城鄉居民基本養老保險和基本醫療保險制度。泰州市自2000年6月實施醫療保險制度改革以來，經過十多年努力，已初步建立起覆蓋范圍全員化、執行制度規范化、基金來源多元化、管理操作社會化的社會保險體系，7個統籌地區有5地實現了城鄉居民醫保制度整合。政策接軌、管理并軌、同人同城同庫不僅提升了城鄉居民醫保保障效能，極大地方便了參保居民，而且減少了財政重復補貼，消弭了城鎮居民和新農合制度間銜接的障礙。

1 整合之措

1．1 加強制度的整合設計

為逐步縮小城鄉保障差距，泰州市在整合時將原先城鎮職工醫保、城鎮居民和新農合三項制度變為三個保障檔次，建立了“一制三檔”的城鄉居民醫療保險保障模式。參保人可根據自己的經濟情況選擇合適的保障模式，即農村居民可以參加城鎮居民醫保、職工醫保，同樣允許城鎮居民參加新型農村合作醫療，實現了制度架構的統一。

1．2 整合城鄉居民醫療保險經辦

理順了經辦管理體制，將原衛生部門的新農合業務經辦職能整合到同級人力資源和社會保障部門，將鄉鎮合管辦納入鄉鎮勞動保障機構統一管理，使原合作醫療經辦機構和定點醫療機構分離，做到管理機構管錢不管賬，經辦機構管賬不管錢，實現基金收支分離、管辦分離、封閉運行，從根源上解決新農合基金由鄉鎮衛生院代管造成的監管缺失問題。全市三市三區七個統籌地區整合鄉鎮合管辦79個。

1．3 統一城鄉居民醫療保險信息管理

一是以醫保信息系統（金保工程）為依托，將新農合的參保信息納入職工和居民醫保信息庫管理，消除了參合人員重復參保和重復補貼的問題，并將參保信息管理從城鎮延伸到鄉鎮、村，實現數據實時交換與資源共享，真正做到了同人同城同庫。二是整合結算網絡和平臺。已實現城鄉統籌地區的定點醫療機構不再使用兩套信息系統結算管理，參保人員均可直接刷卡報銷，如加注醫療救助身份標記，參保人員可以在市區任何一家定點醫療機構“一票制”享受醫療救助待遇，實現了基本醫療保險與醫療救助的同步結算。僅此一項，全市減少系統建設投入1500多萬元。

1．4 建立動態籌資機制

積極探索建立“政府主導、穩步增長、合理分擔”的城鄉居民醫療保險籌資機制，合理確定總體籌資標準以及財政補助和個人繳費標準，將城鄉居民醫?；I資水平確定在上一年度城鄉居民人均可支配收入的1.5%左右，按照人均財政補助標準不低于籌資水平的80%和國家及省規定的財政最低補助標準，財政補助資金由財政部門在規定時間內足額劃撥到城鄉居民醫?；鹭斦?，形成了長效籌資機制，消除了原制度間籌資的差異性，有利于城鄉居民醫保制度的可持續發展。2014年城鄉居民人均籌資標準提高到480元，其中財政補貼380元，全市共籌集城鄉居民醫療保險基金8.65億元，極大地增強了基金的抗風險能力。

1．5 探索實施門診統籌

按照國家及省試點要求，泰州市積極探索和組織實施門診統籌，將城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險參保人員納入共同的待遇范圍，實行同等的待遇標準，突破了原有三項基本醫療保險制度以職工、居民、農民等人群來劃分待遇范圍的做法，實現了門診統籌制度全覆蓋。同時，門診統籌實行社區衛生服務機構就診制和約定式服務，通過社區首診定點和按人頭付費結算管理，積極引導參保人員“小病在社區、大病到醫院”，2013年，全市227萬城鄉居民享受門診統籌1.43億元。

1．6 統籌組織醫療服務監管

一是通過制定和完善監控規則，將醫療服務監管延伸到城鄉居民醫療保險，充分利用信息資源，加強對定點醫療機構和參保人員費用的真實性、合法性和合理性的監管，集中安排稽核各定點醫療機構住院病人的用藥、檢查、治療等具體明細，二是統籌安排對定點醫療機構及其醫師的監督管理，三是通過建立住院代表制，與職工醫保同步，加強城鄉居民醫保的巡查抽查力度，重點查處小病住院、空床住院等違規行為，確?；疬\行安全。消除了醫療服務監管的多頭、多層次和重復化，極大地提高了醫療服務管理的效能。

2 整合之效

2．1 提高了城鄉居民醫療保險的參保率

已實現整合的地區賦予鄉鎮勞動保障所醫療保障管理職能，具體負責轄區內用人單位和城鄉居民的參保繳費工作。專管員組織城鄉居民參保登記，統一錄入數據，完善參保信息，通過計算機系統將三項保險參保人員納入同一數據庫管理，經過入庫信息比對，消除了重復參保人員，避免了財政重復補貼，提高了城鄉居民醫療保險參保率。全市基本醫療保險制度覆蓋到99.7%的城鄉居民，已入庫城鄉居民醫療保險參保人員227萬人，重復參保率在10%左右。

2．2 消除了城鄉居民醫療保險關系轉換障礙

對已參加城鎮居民醫療保險或新農合的對象允許作為靈活就業人員轉移參加職工醫療保險，但作為新參保對象有6個月政策等待期，等待期內仍享受原參保的醫療保險待遇；鼓勵“上選”、限制“下選”，形成了更加合理的保障梯度。目前，全市已有2.8萬名原新農合人員自愿選擇享受居民醫保待遇，實現了制度內轉換。

2．3 調優了城鄉居民醫療保險保障水平

按照統一繳費標準、統一財政補貼、統一目錄管理、統一待遇水平的要求，重新制定城鄉居民醫療保險政策。如靖江市在籌資上參考新農合的標準，統一為480元/人（個人80元，財政補助400元）；在待遇上參考居民醫保的標準，將住院醫療費用平均報銷水平提高到70%，住院補償最高標準為15萬元。按照繳費就低不就高、待遇就高不就低的原則，確保兩種政策平穩銜接而又讓群眾得到實實在在的優惠。2013年全市城鄉居民門診就診達392萬人次，21.4萬人次享受住院補償16.18億元。

2．4 方便了城鄉居民參保人員就醫報銷

通過整合同級城鄉居民醫療保險經辦服務，集中開發城鄉醫療保障信息系統，實現了實時聯網、實時監控、實時結付，城鄉居民醫療保險醫療費用的即時報銷，普通門診醫藥費即時結報延伸到鄉鎮社區衛生服務中心，依托金保工程和數據集中，加快了實時結付的節奏，一套經辦機構、一個結報網絡，有效緩解了農民看病的墊支困難和結報麻煩，受到了群眾的廣泛歡迎。

2．5 降低了城鄉居民醫療保險經辦成本

城鄉居民醫療保險制度的整合，不僅減輕了醫療機構建設兩套管理系統的負擔，而且在規范“兩定”管理、身份審核、業務經辦、費用結算和補償審計等工作的同時，避免了信息系統建設的重復投入，節約了政府行政資源。如興化市實行城鎮醫保與新農合管理并軌后，利用同一個網絡系統，同一個經辦服務，為參保人員提供快節奏、高效率的優質服務，第二年實現節約管理成本50多萬元。

3 整合之思

3．1 制度整合缺乏頂層設計

制度整合是城鄉醫保整合的根本，是實現城鄉公平的關鍵。如果頂層架構不統一，僅僅將具體經辦整合在一起，流于名稱和形式的統一，而參保對象、補貼標準、資金籌集等實質性問題仍由不同部門掌握，并未改變醫保管理仍然分割的基本格局。這不是真正意義上的城鄉統籌，城鄉公平、醫保公平也難以落到實處，取得成效。此外，由于城鄉統籌后醫保管理歸屬存在爭議，這導致地方尤其是區縣自下而上的自行探索受到一定的外部阻力。實現醫療保障城鄉統籌的關鍵是理順行政管理體制，實行歸口管理，實現制度層面的創新和優化，建議國家層面出臺城鄉醫保的具體實施政策，明確統籌的管理職能歸屬問題。

3．2 制度之間未完全實現無縫銜接

基本醫療保險在制度設計之初，沒有充分考慮三者之間的銜接并軌問題，參保范圍按照參保人員身份、地區等因素劃分，各有各的政策體系，籌資標準、財政補貼、待遇水平、個人負擔以及藥物目錄等大相徑庭，加之政策層面上的實施細則差異大，造成城鄉醫保制度整合無法充分實現有效銜接。以藥物目錄為例，城鎮居民使用的是全省統一的職工醫保三個目錄，近7552種藥品、5089條診療項目，而新農合使用的藥品目錄僅有1349種藥品、5592條診療項目。由于藥物目錄差距較大，即使新農合的報銷比例大于居民醫保，實際報銷結果仍然是居民醫保優于新農合。

3．3 重復補貼與重復建設仍存

制度間差別、部門職能分割、信息系統不統一等問題使得各自的參保對象獨立，實際工作中存在互爭參保資源、重復參保、重復補貼等問題。由于歸屬不同部門管理，城鎮醫療保險和新農合各自設立經辦機構和信息系統,增加了資金投入和管理成本，降低了管理效率，浪費了寶貴的財政資金。參照職工醫療保險信息系統的建設情況，若單建新農合信息管理系統，則需要增加政府投入上千萬元。

3．4 經辦機構管理力量不足

以泰州市為例，隨著職工醫保的擴面和城鎮居民醫療保險的不斷推進，市本級居民醫保和職工醫保參保人員已達28萬人，每個管理人員平均要為1.6萬名參保人提供醫保服務，此外還有工傷、生育等險種以及協助民政部門審核醫保救助費用等工作。經辦機構人員偏少且兼職較多，專業人才尤其醫學、醫療保險和計算機等高技能人才缺乏，面對龐大的參保人群和覆蓋面很廣的定點醫療機構，經辦機構管理力量明顯不足，監管難以到位，這不僅增加了參保者的負擔，一定程度上消減了醫療保險制度帶來的好處，并且造成有限的醫療保險基金的浪費。

[1]胡錦濤．堅定不移沿著中國特色社會主義道路前進為全面建成小康社會而奮斗—在中國共產黨第十八次全國代表大會上的報告[R]．北京：人民出版社，2012．

[2]泰州市人民政府．泰州市城鎮職工醫療保險制度改革實施方案的通知(泰政發[2000]17號) [Z]．2000．

[3]泰州市衛生局等．關于進一步加強新型農村合作醫療制度建設實施意見（泰政辦發[2009]26號)[Z]．2009．

The Results and Thinking on the Integration of Urban-rural Medical Care Insurance in Taizhou

Dayang Hu1, Yuehua Ye2, Chunlin Zhou3(1Human Resources and Social Security Bureau of Jiangsu

Under the background of new medical reform, basic medical security system in Taizhou has been developed rapidly. However, there are still various problems in basic medical insurance system for urban employees, basic medical insurance system for urban residents and new rural cooperative medical insurance system for farmers in the process of construction and development of basic medical security system. Therefore, speeding up the research on the integration of basic medical insurance system and exploring the effective ways to integrate the system is of great importance to promote the healthy development of the basic medical insurance system.

basic medical insurance integration system, result, problems

F840．684 C913．7

A

1674-3830（2014）5-32-3

10．369/j．issn．1674-3830．2014．5．8Province, Nanjing, 210000,2Taizhou Municipal Human Resources and Social Security Bureau, Taizhou, 225300,3Medical Insurance Management Center of Taizhou, Taizhou, 225300)

2014-4-14

胡大洋，江蘇省人力資源和社會保障廳副巡視員，主要研究方向：醫療保險。