痔病吻合器痔上黏膜環切術后出血的原因及防治措施

梁新生 王 枚

痔病吻合器痔上黏膜環切術后出血的原因及防治措施

梁新生 王 枚

吻合器痔上黏膜環切術自開展使用以來，治療痔病具有明顯效果及優勢，已被國內肛腸科醫生及患者廣泛接受。隨著其在臨床廣泛的推廣使用，由于操作醫師的技術差異不齊及病例的增多，各種術后并發癥也不斷增加。如何有效預防術后并發癥的發生，最大限度地減輕患者痛苦，規避醫療風險，筆者結合自身臨床實踐及經驗，就吻合器痔上黏膜環切術（PPH）術后出血進行總結、探討，目的在于引起廣大肛腸科醫生的重視，使PPH術能在我國規范健康發展，造福廣大痔病患者。【關鍵詞】PPH術；出血原因；防治措施

吻合器痔上黏膜環切術（PPH）是根據理論設計內痔的肛墊下移，運用吻合器環形切除直腸下端黏膜和黏膜下層的手術方法來治療嚴重脫垂的痔瘡疾病。自2008年開展以來，以其有效、微創、無痛的特點得到了廣泛推廣[1]。常見的并發癥是PPH術后出血，早期施行PPH術后出血病例較多。所以早發現，早分析痔瘡PPH手術出血的原因，應用適當的措施來預防和控制非常重要。

1 手術后出血原因分析

根據臨床經驗，繼發性出血和原發性出血是PPH術后出血的主要類型。

1.1 原發性出血 是指在手術后24h以內的出血，PPH術后出血距離首次手術時間越短，出血量越大，提示病情越兇險。重要因素有：①操作技術因素：術后出血不徹底止血，術后吻合口易滲血。吻合完成后動脈被壓閉不縫扎或壓迫沒有出血而未進行縫扎止血等。在手術過程中荷包縫合時只在黏膜下，位置比較淺，牽拉進來的組織少，甚至劃破黏膜，吻合組織較薄或漏吻；縫合過深或反復進針，導致局部血腫。手術者操作粗暴，損傷局部黏膜而導致出血。②器械因素：如吻合釘或切割器質量太差等。

1.2 繼發性出血 是指術后超過24h的出血。大多發生在術后3～7d，吻合部分有裂口，大多高度潰瘍、血腫、水腫形成，在此種狀況下，吻合口的組織變得脆弱，易在大便時發生損傷。繼發性出血的重要因素有：①患者術后過早進食，在傷口未愈合前大便干結引發機械損傷。②有胃腸道疾病的患者，術后早期排便次數太多會導致傷口出血。③吻合口感染。④吻合口肉芽腫形成可能與術前腸道清潔不理想、線結炎性反應、吻合組織對合不均、鈦釘脫落不全有關。⑤肛腸病術后并發上消化道應激性潰瘍者雖然較為少見，但此類出血量大且來勢兇猛，應當引起足夠的重視。⑥已患基礎疾病如血液系統疾病、高血壓、肝硬化、細菌性痢疾等未妥善處理；未停用影響術后恢復的藥物，如阿司匹林腸溶片、吲哚美辛等。⑦其他：貧血、低蛋白血癥、營養不良、有出血傾向（血小板減少）、凝血功能障礙、直腸炎等。

2 防治措施

2.1 預防措施 患者入院后應詢問詳細的病史，各項檢查要在術前完成，嚴格掌握手術適應證，處理以下患者停止手術操作或進行手術前對原發性疾病治療后再酌情手術，有出血性疾病、肝功能異常、血小板減少或有出血傾向者。高血壓患者血壓控制在適當的范圍內。多食水果、蔬菜和富含膳食纖維的食物，避免大便干結。術中遵循操作的原則，切忌粗暴，對痔瘡出血止血要完善，對于內痔痔核較為嚴重者給予基底動脈結扎手術。術后應臥床休息24h，加強護理，嚴密仔細觀察病情，注意應用抗生素預防感染。2周內避免劇烈運動及重體力勞動。術后24h內避免排大便。有便秘史的患者，術后次日應服用潤腸通便藥物，防止便秘的發生。

2.2 止血措施 針對PPH術后吻合口出血的機制特點，臨床止血應遵循以確切、快速止血為目的原則，使用多種止血方法[2]。常用止血法有手術止血法、藥物止血法和灌腸止血法3種。

2.2.1 灌腸止血 用溫水將明礬溶化在容器內，使明礬溶液濃度為6%～7%，以灌腸器緩慢注入直腸內。明礬性寒，味酸澀，外用具有較強的止血功能，每次根據出血量的大小，用量為100～500m l，每天1次，對于大量出血者連續灌腸2～3次，可以連續灌腸2d。每次灌入藥物結束后叮囑患者靜臥休息，如果無便意的患者，不需要主動排便。應盡量延長藥液在體內的保留時間，直到有便意。若灌藥大便后超過5～8h后未再排便，則表明出血可能已被阻止。

2.2.2 手術者應具有熟練的技術水平 ①在手術過程中做到荷包縫合高度適宜，一般在齒狀線上處。過低易導致血管破裂出血或血管吻合釘脫落出血，過高則痔核收縮情況有限，縫合深度應在黏膜下層，注意不要太淺或太深，以防止復發或損壞器宮。合器前將吻合器用力旋轉到盡頭較之在綠色區域處擊發，吻合后吻合口滲血的發生率有明顯下降。另外患者取出吻合器時應注意動作要輕柔，操作過大會導致吻合口黏膜撕裂，引起出血。②吻合完畢后發現出血點必須嚴格止血，結扎必須牢固，盡量用可吸收線縫扎止血，避免吻合口肉芽腫的形成。一些患者二次手術未見搏動性的出血，但筆者認為術中未能縫扎的血管還會出血。機制可能是由于影響術中PPH專用的壓迫肛門鏡，當局部血管內壓力過低時可能不會發現出血[3]。術后組織水腫，局部張力增加，引發對血管的壓迫，術后第3天組織水腫和壓迫消除，加之強行大便出血。第二次手術后未見明顯的搏動性出血，肛門鏡相對笨重易壓迫肛門的擴張[4]。因此，手術中吻合后將肛門鏡稍加放松，同時告知患者屏氣，并且及時觀察出血，縫扎止血。③術畢常規予以吸收性明膠海綿、凡士林紗條填塞直腸壓迫止血。

3 小結

PPH術后出血原因的多樣性[5]，為了減少術后出血的并發癥，必須首先理解出血的原因，應熟悉PPH手術操作全部過程和要點，正確規范的術中操作，術后對患者進行健康指導，及時發現并治療術后不適，可有效減少PPH術后出血的并發癥，避免大出血的發生。

[1] 劉賀.PPH聯合外痔切除術治療環狀混合痔并發癥的防治[J].結直腸肛門外科,2013,19(1):22-22.

[2] 吳云華,錢群,鄭科焱,等.PPH術后再手術的原因探討[J].臨床外科雜志,2011,15(10):704-705.

[3] 李開軍,阿爾成,張新.急診外剝內扎術治療急性嵌頓混合痔102例體會[J].臨床外科雜志,2009,17(2):108-109.

[4] 許武芳,鄭偉琴.四點牽引PPH術加外痔切除治療重度混合痔的臨床觀察(附88例報告)[J].結直腸肛門外科,2011,23(4):112-114.

[5] 姜華,湯獻忠,肖振球.吻合器痔上黏膜環切術(PPH)國內應用現狀[J].廣西中醫學院學報,2006,27(3):257-258.

R657.1＋8

A

1673-5846(2014)06-0120-02

新疆醫科大學第五附屬醫院，新疆烏魯木齊 830011