英國全民醫療服務（NHS）的組織管理體制探析
——兼論對中國的啟示

華 穎

（中國人民大學中國社會保障研究中心 北京 100872）

英國全民醫療服務（N H S）體系始建于1948年，是首個為全體國民提供免費醫療服務的國家衛生體系。早期國家福利制度的建立依賴戰時的社會共識，并希望通過福利進一步凝聚社會。N H S 的基本特征包括：政府通過中央一般稅收籌資，向全民提供普惠性的綜合服務；國民接受醫療服務時基本免費，個人所獲得的服務僅基于臨床需求而非支付能力。經過多年發展，NHS歷經內部市場化、政府職責調整等變革，但國家仍扮演主導角色，公平普惠的理念沒有動搖，一般稅收仍是首要籌資來源。

1 NHS的組織體制及基本特征

2010年英國大選后，保守黨與自由民主黨組成的聯合政府在卡梅倫首相的領導下，開始對醫療衛生體系進行新一輪改革。盡管由國家稅收統一籌資，英格蘭、蘇格蘭、北愛爾蘭和威爾士的NHS分開管理且有差異。英格蘭的NHS是改革的前哨陣地，且規模占全英的85%。本文的討論限于英格蘭。

2012年出臺的《Health and Social Care Act》（《醫療和社會照護法案》）構建了現行的組織架構。新的醫療衛生系統自2013年4月起全面實施，負責規劃購買、監管、支持NHS的機構進行了重組和改革，而機構間的互動關系也有所調整。

1.1 醫療服務規劃購買和供給職責的分離

NHS迄今為止最為深刻的結構調整，是于上世紀90年代創立的“購買者”和“服務者”分離的內部市場。此前，衛生行政部門同時擔負著醫療服務規劃和供給的責任。通過內部市場的建立，政府退出服務直接提供者角色，而N H S也具有了類似醫療保險的第三方支付者。供購分離的設計一方面使得資源由供方完全主導開始向購方傾斜，另一方面確立了購買者尋求“物有所值”服務的導向，為NHS注入了成本意識，并一定程度上解決了克責問題。

20多年來，負責醫療服務規劃和購買（簡稱規購）的組織名稱和具體機制一直在調整。2013年改革前，10個戰略性衛生行政部門（SHAs）和由其監管的一百多家初級診療信托（PCTs）一直負責服務的規劃和購買。此次改革撤銷了這兩類機構，將醫療服務“規購”組織從行政序列中剝離，取代其的是地方層面的211個臨床診療規購集團(CCGs)和國家層面的機構NHS英格蘭（NHS England）。

CCGs 是新系統的基石，它們被賦予重大權責——依靠對當地居民需求的了解，為其覆蓋的民眾購買符合標準的醫療服務，包括急診、住院、社區服務等。2013-2014年度，CCGs 負責總額為650億英鎊，約60%的NHS總購買預算。NHS醫院、社區健康中心、志愿或私人部門等各種性質的醫療機構都可以爭取合同、提供服務。英格蘭現有的8000個全科醫生（GPs）執業單位都成為所在地區CCGs 的一部分。CCG采取理事會方式治理，理事會成員包括全科醫師、醫院醫師、護士、公眾代表。CCG 購買服務的資金仍來自于財政，卻是獨立公法人，對地方事物具有自主運營權，不受制于行政命令。

NHS England 是設定NHS總體方向和全國標準的組織，它與政府保持一定距離獨立運作。自2013年4月起，該機構肩負起950億預算的N H S 購買責任，負責向地方CCGs 撥款并對其進行監督。針對小部分人群的特殊專科服務由NHS England 集中購買。這些?？品諏υO施和人員要求較高，且通常非常昂貴，但使用率低，集中規劃更加合理。NHS England 還通過直接合同購買全科醫師服務、藥品、牙科、眼科服務并對其進行管理。

1.2 醫療服務體系：分級診療、逐級轉診

NHS由三級醫療服務供給體系構成。初級醫療服務主要由全科醫師提供，二級、三級服務主要是住院和專科服務，接收轉診的病人，或處理事故和急診病人。

對初級醫療服務的重視是NHS的核心特點。遍布各社區的全科醫生為注冊居民提供首診，并根據病情轉診。英國全科醫生是獨立的自雇者，這是N H S 建立之初爭取醫界支持而妥協的結果。診療路徑的設計原則是盡可能地在醫院外的基層社區內提供服務，全科醫生是住院?？品盏氖亻T人，同時也主導病人住院服務的選擇。二級醫療服務由地區綜合醫院提供，接收全科醫生的轉診。針對更為復雜病情的?？品?，即提供三級服務的醫院通常設在倫敦等人口密集地。接受三級服務需經過二級專家的轉診。英國醫院的布局基于整體規劃，基本構想是：遍布各地的地區綜合醫院輔以跨區域的?？漆t院。正因如此，同類型醫院不會相鄰而建，醫療機構間更多是合作而非競爭關系。這不同于美國等一些國家，它們的醫院發展和布局由市場推動和形塑。

NHS醫院由NHS hospital trust（直譯為醫院信托）管理。Trust 在此是指具有特定理事會治理結構、法人化的機構。2004年起，NHS醫院開始陸續取得基金會（Foundation Trusts）地位，這意味著醫院成為獨立的、自治管理的法人實體，不再受制于衛生行政部門的直接控制和日常管理，特別是在財務、人事、經營管理方面擁有更大的自主權。新型醫院還引入了合作性質的、公眾參與的治理結構，需對理事會成員（包括患者、公眾和伙伴組織）、服務購買者、議會等負責。

2 NHS最新的結構調整和改革趨勢

2013年4月實施的醫改方案雖被稱為最大刀闊斧的改革，卻未能撼動NHS的根本原則，更多表現出改革的延續性。新醫改進一步削弱了政府的直接責任、限制了衛生行政部門對醫療服務機構的微觀管理和干預；繼續向地方和社會放權，并讓全科醫生在服務的規劃和購買中扮演更重要的角色；通過增強NHS醫院的自主性和鼓勵私人醫院的參與，在醫療服務領域引入更多的競爭；這種看似私有化的轉變備受爭議，加之立法過程又開啟了討論窗口期，改革草案在經過一年多激辯、數千項修正后才終獲通過。

2.1 政府職能調整

早期的NHS通過以衛生部為頂端的科層組織，以控制和命令模式來組織和管理。國家深刻介入醫療系統，衛生大臣有廣泛的裁量權和影響力。隨著內部市場的建立，政府逐步轉變為監管者、協調者。近期改革進一步限制了政府對NHS的微觀管理。在衛生大臣和衛生部承擔最終責任的前提下，明確限制其直接介入NHS事務。同時，新創立的若干非政府公共機構——如NHS England、Monitor（獨立監管局）等，承擔了一些衛生部的原有職責。

通過內部市場的創建和將一些權力交由自治主體，NHS的權責分配和運行機制呈現了深刻改變：國家-地區自上而下的等級互動模式削弱了，取而代之的是：（1）服務購買者和提供者之間的橫向聯系，并鼓勵服務提供者之間的競爭；（2）地方責任強化，由專業人員組成的地方自治組織承擔了服務“規購”的責任，地方政府也被賦予公共衛生職責。

與此同時，國家對醫療服務質量、安全性、成本效益的監督和規制加強了。國家層面上，衛生部制定和監控標準、規制醫療服務的工作由若干獨立的部門協助，這些組織被稱為與政府“保持一臂之隔”的機構，具有較大的自主性、權威性和執行力，大多直接對議會負責。國家監管的加強，一方面是由于競爭的醫療服務市場可能會帶來質量下降、公平性降低等問題，為保證醫療服務體系的正常運作、實現有規制的競爭，國家監管和市場競爭得到了同步強化；另一方面，內部市場的創建使得政府得以超脫醫療服務的日常管理，扮演全行業中立和公正的監管者。

此外，在放權和加強市場機制的改革中，英國政府堅守了公共衛生這個更需要直接介入的領域。最新的組織架構中公共衛生從NHS中分離，交由地方行政部門負責并給予相應財政支持。在國家層面，新建立的英格蘭公共衛生局直接向國家衛生大臣負責，并通過地方行政部門履行職責。

2.2 醫療服務購方改革：強化全科醫師守門人、導航者的角色

由內部市場引入的購供分離是N H S 發展的分水嶺。此后20多年的改革中，醫療資源逐步由醫院醫生向全科醫師轉移、從供方完全主導向購方轉移。盡管負責服務“規購”的組織和機制在調整，但已呈現兩種趨勢：一是購買組織的自主性逐步增強，由咨詢性質的附屬機構發展為獨立機構；二是持續進行了各種形式的讓全科醫師參與服務購買的局部嘗試。

在新一輪的購方改革中，由全科醫生主導的數百法定機構CCGs 在住院和社區服務合同上有了廣泛的影響力。新的“規購”組織進一步去行政化，成為獨立公法人。全科醫師等臨床專業人員有了更大的管理與財務權利：他們不僅提供初級醫療服務，而且決定著醫療資源的分配。全科醫生接診患者后，可以決定將患者轉診至不同性質的醫療機構，同時對決策的成本負責。初級醫療服務提供者守門人、導航者的角色得到強化。

全科醫生主導的服務“規購”鞏固了初級醫療的基礎地位，也使住院服務的“規購”更具有針對性。但從操作層面上看，還面臨一些實際問題，包括全科醫生是否有足夠精力和財務管理經驗。另外，在這種新的組織形式下，全科醫生實際扮演了醫療費用控制的主角，這可能會對NHS強大的初級醫療的核心——醫患間和諧的互信關系帶來沖擊。

2.3 醫療服務供方改革：增強NHS 醫院的自主性、強化市場機制

在最新一輪改革中，醫療服務的市場化繼續向前推進，公立醫院的自主性和醫療服務機構間的競爭性進一步增強。法案要求所有的NHS醫院都須在2014年4月前通過整改或合并取得基金會地位。截至2013年7月，已有147家取得基金會地位的醫院信托。由于新型醫院在財務、人事、管理方面擁有更大的自主權，特別是可以保留結余用于改進服務，競爭逐步有了根基。新的法案還鼓勵私立醫院與NHS醫院競爭，并允許跨國醫藥公司進入。

英國政府雖然繼續放松對醫療服務的直接管制，強化市場競爭，加快醫療機構法人化、獨立性進程，甚至允許公立醫療機構資本運作，但稅收仍是NHS醫療機構的主要資金來源，這是N H S 維持公平普惠性、不至異化的本質保障。同時，政府對醫療服務質量、安全性和成本效益有了更明確的要求和實現手段。

3 評析：對中國的若干啟示

雖然中國已選擇以醫療保險為主體的醫療保障制度而非財政供款的福利型制度，更多的遵循權利和義務對應的保險原則，但NHS仍可提供他山之石的借鑒。

3.1 公平普惠的基本理念

縱觀65年間NHS歷次改革，由初建時的中央政府集權、直接組織提供服務，發展到向社會、地方分權和引入市場競爭機制，公平普惠的基本理念和原則未曾動搖。其制度設計理念，即“讓所有人不再因為經濟原因而忍受疾病煎熬或痛苦等待死亡，是一個文明社會最起碼的標志”得到了堅守。

NHS通過全科醫生提供初級服務和逐級轉診實現的基層首診、分級醫療，以及通過排隊機制實現的急慢分治，實質都是醫療資源的配置機制。這樣的資源分配注重保健和預防，且根據患者醫療需求的急迫程度進行。有更高支付能力或需求者可以選擇私人醫療服務，此舉也可使公共醫療資源更多流向普通工薪階層和低收入群體。相比中國醫療保險體系由于制度在人群、城鄉、地區間的割裂而公平性不足、待遇不一致，以及醫療資源分配的畸輕畸重，NHS的資源配置方式顯然更加公平合理且有效率。

3.2 合理設計的市場機制

在理論上，市場機制如購方選擇和供方競爭可帶來服務效率和質量的提升，但英國內部市場改革的實踐表明市場機制必須合理設計方能發揮積極作用。一些研究者認為，由于購方選擇有限、政治干預、醫療服務準入和退出的障礙、信息不充分等原因，N H S 真正的市場和競爭并未出現。在需求超過供給的情況下購方沒有選擇的空間。由于擔心醫院關閉帶來的政治影響，購方在尋求更高質量和效率、更換醫療機構時也會面臨來自政府的壓力。就診療習慣來說，英國人并不看重自由擇醫權，他們習慣于和自己的全科醫生建立長期關系。指標管理雖有助于對醫療機構的激勵，但指標的設計并不容易。更易測量和被感知的指標，例如縮短等候時間，通常成為監管重點。但是組織的產出是多維的，將重點僅放在易測量的產出上常導致得不償失。例如，改革后病人等候時間確實縮短了，但卻出現了以不易測量的醫療質量下降為代價的對策行為，管理成本也隨之上升?？梢?，合理的市場機制要求減少醫療服務準入和退出的行政障礙；讓醫保經辦機構有動力尋求“物有所值”的服務；確保醫療質量和公平性的監管機制也須到位。

3.3 充分重視初級醫療服務

全科醫療服務及守門人制度是NHS之基。英國的全科醫師經過嚴格的專業訓練，收入頗豐。他們診療時具有整體觀，同時強調預防保健，進而有助于降低可預防疾病的成本并提升整體效率。

英國的全科醫生扮演著提供首診和轉診服務的樞紐作用和雙重角色。近期改革賦予他們更廣泛的權利和資源，即主導二級醫療資源的分配。全科醫生對自己的病人較為了解，讓他們主導資源的分配有其合理性。

3.4 醫療衛生事務宜與政府保持適當距離

由于稅收籌資的特征和政府的深刻介入，NHS在尋求自身平衡和發展上面臨挑戰。NHS與政府和黨派的變動無法保持隔離，易淪為政府多變政策的犧牲品，導致穩定政策環境的缺乏和高昂的適應成本。

值得注意的是，即使是在財政籌資和政治干預頗深的N H S 系統中，內部市場的創建使得醫療服務提供者獨立于衛生部并免受直接行政干預，私立機構也可參與提供服務。將醫療機構的管理權從行政部門分離，一方面是政府以獨立規制者、法定監管者的角色來設定醫療體系的整體框架并客觀評價服務質量和效率的前提；另一方面也使衛生行政機構能超脫醫院的日常管理，轉而關注公共衛生等更需直接介入的領域。

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