急診深低溫停循環下主動脈置換圍術期護理

陳春梅 周麗華 高姣姣 馬春花 王文林 王明智 林少歡 鄧見明 龍偉光

(廣東省第二人民醫院心胸外科,廣東廣州 510317)

急診深低溫停循環下主動脈置換圍術期護理

陳春梅 周麗華 高姣姣 馬春花 王文林 王明智 林少歡 鄧見明 龍偉光

(廣東省第二人民醫院心胸外科,廣東廣州 510317)

目的總結4例急診深低溫停循環(DHCA)DebakeyⅠ型主動脈手術圍術期的護理。方法選擇應用深低溫停循環急診DebakeyⅠ型主動脈手術4例,探討術中采用α穩態進行體外循環管理,術后對循環、呼吸、神經和泌尿四大系統進行嚴密監護和護理。結果停循環時間40～56(45.3±2.3)min。4例均自動復跳,復跳率100%。4例均由腋動脈順灌,35～53(44.2±7.9)min。1例因遠端夾層破裂失血死亡。術后存活3例,經過嚴密監護、護理,均 24 h內清醒,72 h內脫離呼吸機,未發生中樞神經系統并發癥、腎功不全、心功能不全、呼吸衰竭、截癱等。結論急診深低溫停循環主動脈手術更需要縝密的圍術期護理,術后加強對四大系統的嚴密監護,采取針對性的護理措施,能夠有效預防并發癥發生,減少圍術期死亡率。

深低溫停循環 主動脈瘤 護理

深低溫停循環是急診主動脈夾層手術的重要生命支持手段[1],而圍術期護理對急診手術的成功與否起重要作用。我科2009年5～11月行深低溫停循環急診主動脈手術4例,術后對呼吸、循環、泌尿、神經四大系統行系統化的針對性護理,獲得圓滿成功?，F將急診深低溫停循環術后護理體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者4例,男3例,女1例,年齡32～56歲,平均年齡在 49.2歲。血壓 160～200/90～140 mmHg,都有突發胸痛癥狀,其中1例入院第2天晚出現咯血、休克癥狀。心臟彩超及胸腹部CT報告提示:DebakeyⅠ型主動脈夾層。

1.2 方法 患者均采用靜吸復合全身麻醉方式,以咪唑安定、琥珀膽堿、芬太尼誘導,異丙酚、哌庫溴胺、芬太尼維持,加用吸入異氟醚輔助麻醉。體外循環采用SⅡ體外循環機,應用國產希健膜肺,常規使用超濾,本組4例均采用腋動脈插管灌注,上下腔靜脈插管引流。術中采用中度血液稀釋,預充液總量為30 ml/kg。肝素化量4 mg/kg,ACT維持在500 s以上。體外循環開始后持續降溫并減流量,達到鼻咽溫16℃,停止循環,停循環期間進行腋動脈順行腦灌注,并根據病人術前Hct水平,使Hct控制在18%左右。降溫時采用α穩態進行內環境管理。手術結束開始恢復循環復溫,至鼻咽溫37℃,血氣、電解質、肺功能、ACT、血流動力學指標穩定,觀察心臟搏動有力,減流量直至脫離體外循環。脫離體外循環后常規魚精蛋白中和肝素(1∶1.5)。心肌保護采用冷晶體停搏液,左右冠狀動脈口選擇性灌注,局部冰泥降溫,持續左心引流,防止心臟漲滿。

1.3 結果 體外循環時間:204～353 min,主動脈阻斷時間:83～103 min,停循環時間:30～56 min。4例均自動復跳,復跳率100%。本組4例無腦部并發癥。術后對四大系統進行嚴密的監護。4例病人手術均圓滿成功,存活3例術后恢復好,無心、腦、腎并發癥,隨訪至今患者生存質量佳。1例手術完成后,遠端夾層破裂失血死亡。

2 護理

2.1 術前護理 密切觀察生命體征及患者的意識、血氧飽和度,嚴密觀察血壓并嚴格控制血壓,收縮壓以110 mmHg為宜。防止血壓波動過大造成動脈瘤破裂,依據血壓調整硝普鈉靜脈持續泵入量及濃度,觀察頸動脈,足背動脈搏動及有否血管雜音,主動脈瓣區有無雜音,注意病人尿量不應少于0.5 ml/(kg?h)。同時對咯血病人進行血凝酶、醋酸去氨加壓素等止血治療。防止咯血窒息導致生命危險,必要時給予機械通氣,糾正缺氧。予以抗感染、加強營養、護胃治療。

2.2 術后護理

2.2.1 循環系統監護 手術是在深低溫停循環下進行,術后病人常有低滲,臟器、組織水腫存在。由于酸堿、離子紊亂而常有心律失常的發生,重者有室顫。術后患者進入ICU,立即予以持續心電監護、觀察心率、心律的變化。同時嚴密監測左房壓、中心靜脈壓、體溫、皮膚末梢循環及尿量等循環系統相關指標的監測。做好左房壓的護理,持續硝普鈉靜脈泵人等控制血壓,并隨時根據病人的血壓情況調整劑量。一般術后早期成人收縮壓控制在 100～120 mmHg,術前有動脈硬化的病人收縮壓可適當提高10～30 mmHg[2],同時術后病人維持3 d的靜脈鎮痛,充分鎮靜,減少疼痛。深低溫停循環后,機體對體溫調節功能紊亂,術后應做好復溫的護理,注意保暖。術后3 d持續監測直腸溫度,大量輸入庫血及冰凍血漿時需加溫,以免增加機體耗能,增加心臟后負荷[3]。護士在吸痰、變換體位等護理操作時動作輕柔,以免強烈刺激引起病人的血壓驟升,同時監測上、下肢的血壓并記錄,對比結果及時告知醫生。觀察雙足背動脈搏動及四肢末梢皮膚的溫度、顏色,及早發現血栓栓塞。

2.2.2 呼吸系統監護 胸主動脈瘤的病人20%～30%合并嚴重的慢性阻塞性肺部病變[2]。為改善氧合,減少呼吸作功,降低肺血管阻力,促進心功能恢復,術后早期機械通氣支持呼吸功能。護士與麻醉醫生核對記錄插管的深度并妥善固定氣管插管,測量暴露段氣管插管長度,防止氣管插管脫出或移位。密切觀察呼吸頻率、節律、深淺及呼吸音,聽診呼吸次數,并予以記錄。密切觀察患者有無發紺、鼻翼扇動、點頭狀或張口呼吸及神志情況,呼吸機與患者呼吸是否同步,定時做血氣分析和電解質檢測,根據測值調整呼吸機參數,若病人出現部分肺不張,呼吸道分泌物多且粘稠者,行纖支鏡肺泡灌洗清除肺內的積血與痰痂,改善肺泡通氣量,保持呼吸道通暢,預防并發癥。患者肺功能呼吸音增強,可試脫機給予鼻導管吸氧,生命體征平穩,患者呼吸平順,拔除氣管插管,給予中流量面罩吸氧,同時拔管后加強胸部體療的護理,指導患者有效的咳嗽、咳痰,預防肺部感染,促進肺功能的恢復。

2.2.3 泌尿系統的監護 尿量是反映腎組織灌注和體液平衡的重要指標之一,體外循環后尿比重多低,保持尿管的通暢,每30～60 min記錄尿量。觀察尿液的顏色、監測尿比重,分析判斷患者的腎功能、心功能和血容量的情況[4]。術前置導尿管,術后每小時記錄尿量,定時監測尿比重、血氣分析的結果,維持尿量大于0.5～1 ml/(kg?h),若尿量小于0.5～1 ml/(kg?h),可根據血壓,用微量泵推注多巴胺或硝普鈉,以增加腎灌注,改善微循環及心肌的收縮力和順應性。同時給予速尿5～20 mg靜脈注射,尿量增多時,應及時補鉀,密切注意水電解質平衡。

2.2.4 神經系統的監護 因血栓或粥樣斑塊脫落、氣體微栓、血小板聚集等原因可引起神經系統的損害[5]。注意觀察病人的瞳孔大小、對光反射情況,麻醉醒后觀察病人的肌力、肌張力、四肢活動、指令性運動及交流能力。對呼喚有反應且能做面部運動、活動四肢的患者,可認為無嚴重的中樞神經系統損害;神志不清、煩躁不安者,應考慮腦損害,及時通知醫生。

2.2.5 緊急搶救的準備 動脈瘤手術后危急值多,并發癥嚴重,護士除了做好嚴密的觀察監護以外,同時要做好急救準備工作,隨時配合醫生進行搶救準備除顫儀,緊急開胸的手術器械,掌握急救設備,熟練配合搶救。

3 討論

因術中停循環可導致全身重要器官的缺血缺氧,盡管腋動脈順行腦灌注可延長腦的耐缺血時間,增加手術的安全性,但仍可引起腦、脊髓及腎的損害和其它相關組織的損害[6]。體外循環低滲灌注使得病人術后血管內低滲,器官、組織間隙也積存較多液體,另外,由于深低溫停循環末梢血管痙攣閉塞,四肢末梢涼,術后尿量較多,出大于入,要保持負平衡,并用血漿置換。尿多且比重低,顏色無色透明。一直到尿量至1～2 ml/kg,色變黃,四肢暖才表示循環穩定。所以術后對循環、呼吸、神經、泌尿四大系統的監測護理是預防術后出血、心律失常、心力衰竭、低心排綜合征、急性腎功能衰竭、感染、呼吸衰竭、腦功能障礙等嚴重并發癥發生的重要保證。具備豐富護理知識基礎上的嚴密觀察是確保早發現、早干預、平安度過圍術期的重要保證。

[1]張偉英,徐曉蓉,顧曉玲.深低溫停循環逆行全身灌注下降主動脈瘤手術的護理[J].實用醫學,2007,19(3):22-23.

[2]王曙紅,李慶印.胸主動脈瘤病人的護理,心胸外科實用?？谱o士叢書[M].長沙:湖南科學技術出版社,2008:38.

[3]王曙紅,李慶印.先天性心臟病圍術期的護理,心胸外科實用?？谱o士叢書[M].長沙:湖南科學技術出版社,2008:106-107.

[4]丁春波,王春英,房君.深低溫停循環逆行腦灌注行胸主動脈瘤手術后的護理[J].現代實用醫學2007,19(2):156-157.

[5]王曙紅,李慶印.胸主動脈瘤病人的護理,心胸外科實用?？谱o士叢書[M].長沙:湖南科學技術出版社,2008:239.

[6]張偉英,徐曉蓉,顧曉玲.深低溫停循環逆行全身灌注下降主動脈瘤手術的護理[J].現代實用醫學,2007,19(1):22-23.

Deep hypothermic circulatory arrest Aortic aneurysm Nursing

陳春梅(1971-),女,湖北,大專,副主任護師,護士長,從事臨床護理工作

R473.6

B

1002-6975(2011)15-1374-02

2011-01-18)