大病保險工作及與商保協同發展的規律性認識

于瑞均

（天津市人力資源和社會保障局 天津 300040）

基本醫療保險制度的主旨是化解大病重病醫療費用的經濟風險。自國家發展改革委等六部門《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（發改社會[2012]2605號）出臺后，將大病的概念在政策層面明確為經基本醫保保障之后個人的醫療經濟負擔超過居民人均可支配收入水平的疾病。從一般意義上講，這與學界提出的重特大疾病的內涵基本相同。

1 天津大病保險制度基本情況

2014年7月1日開始實施大病保險制度，用“4342”概括，即四個政策核心、三個管理機制、四個經辦環節、兩個制度銜接。

1.1 四個核心(保障范圍、籌資標準、待遇標準、商保招標)

一保障范圍。大病保險實行全市統籌，凡是參加居民基本醫保的人員（520萬人），直接納入大病保障。參保人員因住院（含門診特定病種）發生的符合醫保政策范圍內費用，在基本醫保報銷的基礎上，個人累計負擔超過上一年度本市居民人均可支配收入的部分納入大病保險保障范圍。2012年度城鎮居民和農村居民年人均可支配收入分別為26921元、13571元；2013年度分別為32658元、15405元。

二籌資標準。大病保險資金從居民基本醫保基金中劃撥，2014年度人均30元，年籌資1.56億元。確定大病保險起付標準為2萬元。據統計，2012、2013年度全市居民醫保政策范圍內個人負擔超過2萬元的分別為1.56萬人和1.79萬人，個人負擔2萬元的以上醫療費用分別為2.43億元和2.75億元。按照報銷水平不低于55%的比例測算，2014年人均籌資應為30元。

三待遇標準。按照“分段計算、累加給付”的原則確定。目前標準為：在基本醫保報銷后，政策范圍內個人負擔部分的醫療費用，累計超過2萬元以上、30萬元以下的納入城鄉居民大病保險給付范圍。報銷比例分為三段，2萬元至10萬元（含）報銷50%、10萬元至20萬元（含）報銷60%、20萬元至30萬元（含）報銷70%。

對報銷后個人實際醫療費用負擔仍較重的，由承保公司根據實際情況按季度實施一次性特殊幫助。

四商保招標。大病保險的經辦由有資質的商保公司承擔。標書制定除要求保險公司應當具備保險監管部門規定的條件外，還加大了與政府合作健康保險的經驗權重。因全市統籌，參保人數眾多，為化解保險公司的理賠風險，人社部門通過政府招標采購平臺公開招標，確定由中國人壽、人保健康、光大永明、陽光人壽四家保險公司組成共保體，無差別平均地分配資金和風險。

1.2 三個機制(政府購買、聯合經辦、風險均擔)

一政府購買。按照人均30元的標準為每位參保人向保險公司購買一份大病保險，保險公司按照政策規定和合同約定范圍、標準向參保人給付大病保險醫療費用。保險公司按照自負盈虧、5%為保本微利原則，盈余率在5%以內的由承保公司留用，高于5%的全部返還醫保基金；虧損率低于5%的全部由承保公司承擔，高于5%低于10%的由醫保基金按照50%的比例分擔，高于10%的全部由承保公司承擔。

二聯合經辦。市人社局、市社保中心和各承保公司共同設立“天津市城鄉居民大病保險服務中心”（以下簡稱“大病中心”），作為大病保險經辦服務機構，聯合辦公開展工作。此中心由四家承保公司共同平均出資建立專門辦公場所，推舉1名專門負責人、配備10名專職工作人員，并健全實施大病保險工作必需的業務、財務等相關管理制度。

三風險均擔。將全部1.56億元大病保險資金按季平均劃撥給四家承保公司；支付定點醫療服務機構或參保人的醫療費用由四家公司平均分擔。承保公司應當按照獨立核算要求，對大病保險資金實行單獨記賬、單獨管理、獨立核算。

1.3 四個環節(健全管理制度、簽訂醫療服務協議、做好費用審核、實施一站報銷)

一健全管理服務制度。市社保中心在經辦業務信息需求、系統開發、信息共享和“一站式”結算服務等方面給予支持，指導大病中心制定統一的服務標準、流程和費用審核規范。市社保中心與承保公司簽訂經辦服務指導協議。雙方本著平等、自愿、協商一致原則共同商定，明確各自權利義務。

二簽訂醫療服務協議。內容包括雙方的權利和義務，重點是大病保險費用支付、“一站式”結算服務等。協議報市人社行政部門備案。

三做好費用審核和信息共享。大病保險醫療費用由市社保中心在審核基本醫保及其他相關費用時一并審核。其中，大病保險醫療費用通過信息共享的方式，經大病中心確認后，由其向定點醫療服務機構或參保人員支付。各定點醫療服務機構應當為發生大病保險醫療費用的參保人員提供大病保險醫療費用結算憑證信息。

四確保大病患者醫療費用一站式報銷。為避免參保患者申請報銷大病醫療費用的頻繁往返，發生大病保險費用時，個人只需承擔應由本人負擔的費用，其余費用通過刷卡聯網結算。因故發生墊付醫療費用的，按照居民基本醫保墊付報銷流程辦理。各定點醫療機構應及時完整地上傳參保人發生的全部醫療費用（包括超過基本醫保最高支付限額及自費費用），確保及時準確分割基本醫保、大病保險和醫療救助等相關費用，使患者的大病保險待遇不受影響。

1.4 兩個銜接(對接特殊幫助、數據信息)

一對接特殊幫助。本市大病保險在年中啟動，對于上半年已經發生的應由大病保險支付的醫療費用，由大病中心依據社保經辦機構提供的基本醫保信息系統數據，以特殊幫助的形式補支付。其中，享受城鄉醫療救助的困難人員發生的應由大病保險支付的醫療費用，由大病中心以特殊幫助的形式，補足差額。

二對接數據信息。基本醫保和大病保險要實現業務數據的互通與共享。參保人員發生的大病保險醫療費用，全部審核支付信息、經大病中心確認的大病保險支付信息，能夠分別在社保經辦機構和大病中心滿足查詢和統計分析需要。

迄今兩月有余，已有近3000人享受到大病保險報銷政策，給付醫療費用1000余萬元。社保經辦機構與商保公司之間建立了暢通、高效的信息銜接，經辦工作壓力沒有因此而增加。

2 商保社保協同發展的規律性

回顧既往，天津社保與商保的合作，按時間順序，依次是城鎮職工基本醫保大額醫療費救助制度、基本醫保意外傷害附加保險制度和城鄉居民大病保險制度。這些制度雖有不同的運行管理機制，但在社保與商保協同發展上反映出基本相同的規律性。

一是社保主導、互不排斥。社保事業由國家興辦，不以營利為目標，屬于公法調整范疇，以國家權力為依托，實施強制性參保、待遇法定，參保人不具備自主選擇性。商保產業由國家產業政策和經濟結構決定，屬于私法調整范疇，商保機構是市場競爭主體，以營利為目標，參保價格和賠付水平由商保公司和自然人自主協商決定。社保事業是國家興辦，不具有市場屬性，由政府主導，商保可參與，但不能替代；反之，也不能因為政府主導，而排斥商保的存在。換言之，社保事業可以借助市場機制，但商保產業不能替代社保事業。

二是優勢互補、協同發展。社保對資源的掌控體現在政策制定、資金籌集、監督管理上，商保擁有的資源是靈活的決策機制、資金運營方式和個性化的經營管理手段。一個注重公共管理，一個強調個性化需求。社保運用商保的機制是提升和完善社保治理能力和實現系統性、整體性、協同性改革的必然要求。商保盯住社保籌資的國家強制力，依托政府的支持可迅速擴大保險市場并籌集到依靠自身力量難以籌集的巨額保費；政府則認識到依靠商保的組織體系和管理機制可減少政府在支撐社保事業發展中的人力和財力支出。兩相協同，優勢互補，可以大大提升社保社會共治的境界，可以極大激發生產力要素的活力。

三是促進競爭、改善服務。商保介入，必將促進比較和競爭。社保人要學會借助商保的理念和管理方式，不斷改善經辦服務，甚至可以攬之入懷，為我所用。最終受益的是廣大參保人，人民群眾將在社保與商保的協同融合中得到更多更好的服務便利。

四是信息互通、標準共享。社保與商保的協同，有著共同的管理基礎，核心要素是醫療費用分割與分擔。醫療費用建立在規定的目錄基礎上。因此兩者要執行共同的管理服務標準，藥品、診療項目、醫用材料等執行標準要共享互認，審核標準和規則要協調對接，信息系統要銜接耦合。商保應在社保支付標準基礎上，提供更加彈性的給付標準，提供更加優厚的保障。

3 展望

3.1 保障民生與保險產業戰略應協同規劃。保障和改善民生是發展經濟的目標。社保基金及其增長有賴于經濟增長。因此社保在保障民生剛性需求的同時，也要為經濟增長做貢獻。除了增加人民群眾保障性收入、促進醫療衛生事業和藥品生產流通產業發展、拉動內需外，社保對經濟增長、產業升級最直接的拉動當屬推進商保產業的發展。在鞏固改革成果的基礎上，積極研發適應發展需要的社保商保協同新產品，比如長期護理保險等。

3.2 政府經辦與社會化服務相融合。社保由政府經辦，天然地具有行政化特點，削弱了社會保障服務的社會性。要研究充分利用社會資源為社會保障事業發展服務，讓社會力量有序參與社保經辦服務，讓社保服務的觸角遍布城鄉，覆蓋全體城鄉居民和各類社會組織，滿足參保人多樣化、個性化的需求。

3.3 社保商保協同發展，有利于壯大買方實力。在醫保領域，代表廣大參保人利益的社保部門長期處于與過度醫療和違規騙保的博弈之中，商保介入后，從維護自身商業利益的角度出發，將與社保的意志產生競合，從而壯大買方的實力，增強博弈能力，提升醫保基金的保障績效，維護好參保人的合法利益。

3.4 培育參保人維權社團，維護公眾醫保權益。增強社會保障治理能力，社保迫切需要社會共治。要積極研究社會共治的方法和路徑。除了行政、經濟、法治、科技和社保商保協同等手段外，還要研究建立參保人權益維護的社團組織，發揮社會力量在社保治理中的作用，使社保權益的保護成為參保人自覺的行動，讓共治理念和行動在社保領域生發開去。

[1]中央政治局 .中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定[Z].2013.

[2]發展改革委,衛生部,財政部,人力資源和社會保障部,民政部,保監會.關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見(發改社會[2012]2605號)[Z].2012.

[3]天津市勞動和社會保障局.天津市城鎮職工大額醫療費救助辦法的通知(津勞字[2001]329號)[Z].2001.

[4]天津市人力資源和社會保障局,財政局,衛生局.天津市基本醫療保險意外傷害附加保險暫行規定的通知(津人社局發[2011]27號)[Z].2011.

[5]天津市人民政府辦公廳.天津市城鄉居民大病保險辦法的通知(津政辦發[2014]42號)[Z].2014.