發揮商保補充作用的思考與建議

沈煥根

（江蘇省醫療保險研究會 南京 210093）

商業醫療保險作為我國醫療保障體系中重要的醫療補充保障，近幾年有了較大發展，但與我國商業車險、商業財險以及社會醫療保險等險種相比，顯得發展速度慢、規?？偭枯^小、增幅較低。與我國經濟社會發展水平和滿足人民群眾日益增長醫療需求的要求，也顯得不相適應、不相匹配。究其原因，既有受到社會外部環境條件影響的因素，也有商保自身不足的原因。

1 影響商業醫療保險發展的突出困難和問題

1.1 社會公眾在認識上存有偏差。由于中國商業醫療保險起步晚，人民群眾普遍對它的功能和作用不太了解、不太清楚，認識上存有誤區，歸納起來主要有以下幾種：一種認為，商業醫療保險是一項高端產品，是“奢侈”產品，只能供有錢人享用；一種認為，商業保險是市場行為，以營利為目的，醫療保險產品多半是“賺錢”的；還有一種認為，商業保險好是好，但是，投保容易理賠難；更有一些社會保障主管部門人員和部分專家學者認為，商業保險參與社會保險管理，有從中提取管理費之嫌疑，改變了基金根本屬性，損害參保人的權益，這不宜推廣。

1.2 社保商保險政策邊界不清晰。哪些是屬于基本醫療保障范圍？哪些是屬于補充醫療保障范圍？長期以來，在政府部門、學術團體和專家學者等社會各界爭論不休，至今還沒有一個明確有權威的說法。構建多層次醫療保障體系，到底政府應該承擔哪些責任？哪些又是應該讓給市場去發揮作用？國家一直沒有一個明確的規定。由于我國社會保險立法滯后，社會醫療保險制度建立也較晚，在醫療保險改革的探索過程中，對政策邊界定位有著不同的理解，以致各地出現了許多不同的做法，如此長期發展下去，必然會造成社會醫療保障制度的不公平和保險市場發展的不平衡。

1.3 政府部門憑借職能行使壟斷。加快建立覆蓋城鄉居民的基本醫療保險制度，政府制定出臺了一系列政策規定，推動社會醫療保險得到優先發展，這是應該的。但是，有些地方混淆了“基本”與“非基本”，完全超出當地實際，無限擴大保障范圍，將健身、保健、整形等項目，納入基本醫保支付范圍，從而提高保障待遇水平；有些地方將基本醫療保險規定范圍以外的醫療費用，建立自費“再保險”項目，推行基本以外的各種補充醫療保險。這些做法，從某種意義上，不但擠占商業醫療保險發展空間，也破壞了保險市場的經濟規則。如不加以規范和引導，政府部門很容易利用醫療保障資源，導致“尋租現象”的出現，不但增加社會成本，又易為腐敗的滋生提供機會，影響政府的聲譽。

1.4 商業保險行業之間惡意競爭。在新一輪的醫改過程中，國家六部門下發指導意見，“可采取向商業保險機構購買大病保險”。一些商保機構為爭奪大病保險的承辦權，竟相互間打起仗來，有的在投標過程中，互相串通投標報價；有的通過壓低籌資標準，提高賠付率，不計成本的惡意競標。更有甚者造謠中傷競標對手，結果兩敗俱傷。還有的在招標過程中尋找各種機會和關系，通過賄賂評標委員會成員獲得中標。而媒體關于“大病醫保制度推出整一年，當初躍躍欲試的商業保險公司紛紛報出了虧損，甚至傳出‘幾乎全行業虧損’的說法”的報道，就可見一斑了。

1.5 商業醫療保險產品適應性不強。無論從理論還是從現實，我國商業醫療保險的市場和消費者的需求應該是旺盛的，市場發展的潛力是巨大的。但是，目前商保所推出的產品數量不多，選擇性不大，遠遠不能滿足消費者的醫療需求。原因是多方面的，主要有兩個，一是有些商保公司為追求盈利目標，存在短期行為，設定的產品價格較高，賠付率低。二是有些產品保障適應性不強，僅停留在簡單的價格比拼上，附加的醫療服務沒有體現，缺乏核心競爭力，很難在多元化的醫療保險市場占有更多份額。

1.6 復合型專業技術人才相對缺乏。醫療保險是高風險行業，涉及醫學、藥學、保險、精算、信息、計算機等多種專業領域，是個系統工程，不但需要有豐富的知識和專業技能，更需要既懂保險和法律知識，又掌握專業技能有臨床經驗的復合型人才。目前，我國商業醫療保險市場這種復合型的人才相對缺乏，以致一些保險公司不惜代價，高薪招募，人才的頻繁流動，嚴重影響了商保業務的發展。

2 促進商保健康協調發展的幾點建議

完善的社會保障體系應該是適度、公平、有效的三維結構，這種結構應該由醫療、養老、工傷和失業四個方面；社會保險、商業保險、社會救助和社會福利四個層次；政府、社會、單位和個人四種力量組成。就構建我國多層次醫療保障體系建設，商業醫療保險是十分重要的組成部分。但目前商保的發展速度和規模，距離社會和人民群眾的需求還較遠，商保的發展潛力還相當大。為促進多層次社會醫療保障體系構建，推進商業醫療保險健康發展，提出如下建議。

2.1 加強宣傳引導，提高社會公眾對商保的知曉度和認可度。任何公共產品或準公共產品，不加以適當的宣傳和引導，很難被民眾理解和接受，醫療保險也是如此。社保為什么比商保發展快，除兩者屬性不同外，主要靠三點，一是社會信譽，二是財政支持，三是宣傳推動。商保公司雖然不具備有政府那樣的條件和優勢，但可通過其他辦法來贏得社會公眾理解支持，一方面商保公司要加強自身建設，增強綜合實力；另一方面要通過多種渠道、多種形式、廣泛宣傳自我產品。可積極參與社會多種公益活動，通過媒體的宣傳，提高公眾的知曉度；利用社會上發生的見義勇為、災害等事件作出快速反應，體現公司社會責任，提高社會認可度。特別是在經營商保產品或與社會醫療保險合作中，突出以人為本，用優質的服務提高公司的信譽贏得市場。

2.2 加大政策支持，提供商保在補充醫療中的發展空間。中國的商業醫療保險要得到發展，除自身努力外，還需有政府及相關部門大力支持，特別是政策上的扶持。為此，國家出臺政策，把基本醫療保險和補充醫療保險劃分開來，明確社保與商保之間保障范圍、基本醫療保險與補充醫療保險的銜接辦法，以及商保與社保應承擔的社會責任等。明確商保承辦“大病保險”業務中保費收入，減免征收保險保障基金和監管費，降低業務經辦成本。

2.3 加強招標監管，提供平等參與競爭的平臺和機會。在“大病保險”招標活動中，堅持公開、公平、公正和誠實信用原則，維護市場秩序，鼓勵符合條件的商保公司參與競爭，這也是政府保險監管部門應盡的職責。有些地方的保險監管部門在這方面做的并不好，對保險市場的監管標準寬嚴不一。對有些已獲取準入資格的保險機構，不應再附加條件，設置門檻，限制參與投標競爭的機會。對有些保險公司在投標過程中出現的不規范行為，監管不嚴。政府保險監管部門如何培育健康的市場秩序，鼓勵保險公司合規經營，保險監管部門既要堅持監管原則，又要維護保險機構的合法權益，搭建平臺，讓有資質的保險公司有平等的機會參與市場競爭。

2.4 引入市場機制，提高社會醫療保險基金使用效率和管理能力。實踐證明，社會醫療保險中引入市場機制，有利于政府、市場兩個主體作用的發揮，實現優勢互補。商保公司參與社會醫療保險管理，社會醫保部門不僅可減少人力成本，且又可提高醫保運行的效率和質量；商業保險機構參與管理，強化了事中監管，改變了以往被動管理模式，通過對基金嚴格的支付管理與控制，對醫療機構不合理的供給行為進行制約，不僅可以實現對醫療服務供給的監督和引導，而且可促使醫療費用降低，提高服務質量，使廣大參保人員得到實惠。

2.5 開發對路產品，滿足消費者補充醫療保障需求。商業醫療保險作為社會基本醫療保險的補充，必須找準補充保險的位置和最佳切入點，創新思路，開發適銷對路的產品，筆者認為，可以從四方面著手。一是銜接基本醫療保險項目，主要是針對基本醫療保險封頂線以上的個人自負部分和政策規定以外的個人自理部分。二是拓展其他保險領域的項目，如工傷保險的意外傷害，生育保險基金支付以外的特殊醫療服務費。三是針對特殊人群需求，開發新的保險產品，特別是健康保險產品，如老年護理、優生優育、健康管理服務等。四是參與社會醫療保險經辦服務管理，如承辦城鄉居民“大病保險”等。

2.6 注重人才建設，提高商保公司專業人才整體素質。專業化經營管理是商業醫療保險重要特征。由于醫療保險費用支出風險發生的概率較高，要求其從業人員在核保理賠、精算厘定、條款設計、風險管控、業務監管等方面具有一定的專業水平，這就需要一批懂風險分析、風險鑒別、風險評估的專業人員；還需要一批懂政策、懂業務、會操作的技術人員。商業保險公司應把人才建設放在重要位置，制定人才培育戰略規劃，通過引進、返聘、招收及培養辦法造就一支人才隊伍，并用激勵機制留住人，用企業文化吸引人，用制度規章管住人。堅持培養與使用相結合的原則，在實踐中培養人才，在培養中使用人才。

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