尿道狹窄手術醫療糾紛法醫學鑒定1例

張 鵬，章如光，張忠林

（南京金陵男科醫院司法鑒定所，江蘇 南京210029）

1 案例

1.1 案情摘要

林某，男，1970年5月11日出生。于2007年因農藥中毒導致尿潴留，當地醫院采取導尿管導尿緩解。拔除導尿管時曾伴隨劇烈的尿道疼痛，出院后逐漸出現排尿不暢，多家醫院診斷為“尿道狹窄”，以尿道擴張術緩解癥狀。于2010年4月在某市礦務集團總醫院接受“尿道狹窄切開術”等，術后出現沖洗液外滲等并發癥，并導致陰莖勃起功能障礙。當地省醫學會鑒定意見為：“根據《醫療事故處理條例》第二條、第四條，《醫療事故分級標準（試行）》及《醫療事故技術鑒定暫行辦法》第三十六條，本案例構成四級醫療事故醫方負完全責任?！苯浤呈腥嗣穹ㄔ何校瑢Ρ昏b定人林某進行醫療損害的法醫學鑒定。

1.2 病史摘要

據某市礦務集團總醫院病歷資料記載，2010年4月22日林某因“尿道狹窄3年余，排尿費力半年，加重3月”就診于該院。2010年4月23日尿道造影示前尿道狹窄長度約2.0cm，診斷為“前尿道狹窄”。4月24日行“經尿道狹窄等離子內切開術”，術中出現沖洗液外滲，陰莖陰囊水腫明顯，遂改為開放手術，行“尿道瘢痕狹窄切開術”，術中放置陰囊橡皮片引流。術后因局部引流不暢，繼發會陰淺間隙感染，導致陰囊局部壞死。經切開引流和換藥后陰莖陰囊水腫減輕，壞死境界逐漸清晰。5月26日行“陰囊壁壞死清除術”，術后暴露創面，給予換藥、清理局部壞死物等治療。6月11日出現陰莖切口尿瘺，7月21日出現陰囊創面尿瘺，經專家會診后于9月5日行“膀胱造瘺術”，拔出導尿管，定期更換膀胱造瘺管。經反復換藥后，陰莖和陰囊瘺口及瘢痕逐漸愈合。12月14日尿道造影示“尿道海綿體部閉鎖性狹窄”，閉鎖長度約8.0 cm。2011年5月7日邀請外院專家在全麻下行“狹窄尿道切除術+包皮皮瓣尿道成形術”，術后尿道造影未見明顯狹窄，2011年7月22日出院。

2 法醫學鑒定

2.1 體格檢查

發育正常，營養中等，神志清楚，精神正常，表情自然，步態正常，查體配合；B P 17.3/10.7 kPa（130/80mmHg）；頭顱無畸形，雙側瞳孔等大等圓，對光反射正常；鞏膜無黃染；頸軟，氣管居中；HR 70次/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音；腹部平坦，腹軟，全腹無壓痛，肝脾肋下未觸及；腸鳴音正常；雙腎區無叩擊痛；脊柱及四肢關節無畸形，會陰部感覺遲鈍，雙側股動脈、足背動脈搏動正常。

第二性征正常，陰莖發育無畸形，包皮環切術后，愈合良好。陰莖自然疲軟狀態下長度5.5 cm；陰莖頭部周徑8.0 cm，根部11.0 cm。陰莖呈背伸畸形，腹側見一長約4.0 cm橫行疤痕，陰囊中隔見一縱行疤痕，長約7.0 cm。尿道開口于龜頭前端，尿道口無狹窄、無分泌物。左側陰莖根部皮下可觸及3.0 cm×1.0 cm結節，右側陰莖根部皮下可觸及3.0 cm×2.0 cm結節，左側陰莖海綿體內可觸及4.0 cm×1.0 cm結節，觸痛明顯，觸診陰莖根部雙側陰莖海綿體境界不清，雙側精索、附睪均未滿意觸及，雙側睪丸呈卵圓形，位于陰囊內，質地無異常，觸痛，體積均約18.0 mL。肛門指檢前列腺Ⅰ度大小，質地無異常，邊緣清楚，無結節、無觸痛，兩側葉對稱，表面光滑，中央溝存在。提睪反射、陰囊反射、球海綿體反射、肛門反射均減弱。

2.2 超聲檢驗

雙腎、輸尿管未見明顯異常圖像；雙側睪丸、附睪、精索未見明顯異常圖像；前列腺左右徑4.6 cm，前后徑2.5 cm，上下徑3.4 cm，包膜光整，外形規則，內見多個強光點；雙側精囊腺、射精管區未見明顯異常圖像，左側陰莖海綿體內（近根部）見3.0 cm×4.0 cm索條狀強回聲，左側陰莖背側皮下（近根部）見2.8 cm×0.6 cm不均質稍強回聲塊，右側陰莖背側皮下（近根部）見2.4cm×0.6cm不均質稍強回聲塊。

2.3 性功能特殊檢測

使用陰莖硬度掃描儀（Rigiscan）對被鑒定人陰莖連續測試3夜，每夜記錄8小時。陰莖有勃起，累計2次陰莖頭部及根部最大硬度大于60%，持續時間大于10分鐘。視聽性性刺激測試（AVSS），陰莖陰莖頭部及根部周徑無變化。

根據委托人提供的資料，結合本所本次檢驗所見，對照《男子性功能障礙法醫學鑒定規范》（SF/Z JD0103002—2010），綜合分析，被鑒定人林某性功能檢驗結果符合“嚴重影響陰莖勃起功能”之標準；比照《江蘇人體損傷致殘程度鑒定標準》之規定，被鑒定人林某“嚴重影響陰莖勃起功能”構成九級殘疾。

3 討論

尿道狹窄是泌尿系統常見病。炎癥性尿道狹窄常因尿道感染造成尿道粘膜損傷所致；外傷性尿道狹窄多因外傷造成尿道損傷或者損傷初期處理不當所致。采取導尿管導尿緩解尿潴留是常規醫療措施，導尿管導尿的操作及護理都應該嚴格按照醫療、護理操作常規進行，如果操作不當也可能造成尿道粘膜損傷，從而繼發尿道狹窄。

尿道損傷是前尿道狹窄尿道內切開術的并發癥之一，并有可能繼發沖洗液及或尿液外滲。因尿道損傷的部位、程度不同，其外滲的范圍也不同。如果僅有尿道海綿體部破裂損傷，而陰莖深筋膜完好，外滲可被局限在陰莖范圍。如果陰莖深筋膜也破裂，外滲則可隨陰莖淺筋膜蔓延到陰囊和腹前壁。如果尿生殖隔下筋膜與尿道球連接的薄弱處破裂，則可滲入會陰淺隙，再進入陰囊、陰莖，甚至越過恥骨聯合擴散到腹前壁。[1]

如果尿道狹窄且不能夠通過尿道擴張緩解癥狀，應選擇手術治療。因此某市礦務集團總醫院在前尿道狹窄診斷正確的前提下施行直視下尿道內切開術具備手術指征。

雖然尿道損傷是前尿道狹窄尿道內切開術的并發癥之一，但是該院對此未予足夠重視，由于術中尿道狹窄部切除過度，導致沖洗液外滲，同時，對沖洗液外滲的處置措施也不力，局部引流不充分，從而導致局部組織水腫明顯，愈合能力降低，增加了術后感染的風險；術后防范措施不當，尿道漏尿、尿瘺形成后暫時性尿流改道（膀胱造瘺）不及時，引發陰囊感染并發生局部壞死及尿漏。由于醫方一系列的不當處置，導致術后產生上述并發癥，并且嚴重影響到被鑒定人陰莖勃起功能。

綜合分析，某市礦務集團總醫院對被鑒定人的醫治不當導致醫療事故，與造成被鑒定人的尿道、陰囊損傷、尿瘺形成及鑒定時遺有“嚴重影響陰莖勃起功能”存在直接因果關系。

[1]彭裕文.局部解剖學[M].北京：人民衛生出版社，2006：162.