醫療損害賠償責任糾紛中殘疾程度評定標準探析

張純兵，杜志淳

（華東政法大學，上海 200042）

1 醫療損害賠償責任糾紛司法鑒定的界定

《醫療事故處理條例》自2002年9月1日開始實施后，醫療損害賠償責任糾紛案件的審理也出現了適用法律不明確的問題，因此，2003年1月6日發布的《最高人民法院關于參照〈醫療事故處理條例〉審理醫療糾紛民事案件的通知》第二條規定：“人民法院在民事審判中，根據當事人的申請或者依職權決定進行醫療事故司法鑒定的，交由條例所規定的醫學會組織鑒定。因醫療事故以外的原因引起的其他醫療賠償糾紛需要進行司法鑒定的，按照《人民法院對外委托司法鑒定管理規定》組織鑒定?！倍度珖嗣翊泶髸瘴瘑T會關于司法鑒定管理問題的決定》第一條規定：司法鑒定是指在訴訟活動中鑒定人運用科學技術或者專門知識對訴訟涉及的專門性問題進行鑒別和判斷并提供鑒定意見的活動。由此可以明確，在醫療侵權損害民事賠償糾紛案件中，人民法院為審判需要，委托醫學會醫療事故技術鑒定機構對訴訟涉及的醫學問題進行鑒別和判斷并出具鑒定意見的活動，也應該屬于廣義司法鑒定的范疇。

當前形勢下，雖然學術界對醫療事故技術鑒定和醫療損害賠償責任糾紛司法鑒定還有很多爭議，如醫療事故技術鑒定滿足了鑒定意見證據的科學性要求，卻存在對其公正性的質疑；而司法鑒定滿足了鑒定意見證據的公正性要求，卻存在科學性不足的質疑[1]。但在現行鑒定“雙軌制”的前提下，司法機關在審理此類案件時，醫療事故技術鑒定結論和醫療損害賠償責任糾紛司法鑒定意見仍然是審理案件的兩種主要依據。因此，從擱置理論爭議，服從現實需要的角度，對于進入訴訟的醫療損害賠償責任糾紛案件中涉及的技術問題，根據委托機關的不同鑒定要求，仍可由醫學會或司法鑒定機構進行相關鑒定工作。

2 醫療事故技術鑒定中的殘疾程度評定問題

如前所述，如果人民法院為審判需要，委托醫學會進行醫療事故技術鑒定，也應屬于廣義上的司法鑒定范疇。對醫療事故造成的人身損害，可依據《醫療事故處理條例》和《醫療事故分級標準（試行）》進行殘疾程度評定。

《醫療事故處理條例》第四條規定：“根據對患者人身造成的損害程度，醫療事故分為四級?！倍瑫r開始實施的《醫療事故分級標準（試行）》則對醫療事故等級給予具體化，將醫療事故造成的常見的患者人身損害后果分為四級十二等，即一級甲等、乙等，二級甲等、乙等、丙等、丁等，三級甲等、乙等、丙等、丁等、戊等，四級不分等。一級甲等醫療事故屬于造成患者死亡的情況，四級則屬于損害較輕而尚未達到殘疾程度的情況，故將醫療事故的一級乙等至三級戊等分別對應殘疾程度一至十級。

通過醫療事故技術鑒定，確定醫療事故等級后，參照《醫療事故處理條例》第五十條所規定的醫療事故賠償項目和殘疾生活補助費的具體賠償標準，以及第五章中其他關于醫療事故賠償的規定，即可依據醫療事故等級來對應相應的賠償年限，并計算出具體的賠償數額，有利于案件的順利審結和醫患矛盾的及時化解。

3 醫療損害賠償責任糾紛司法鑒定中的殘疾程度評定問題

3.1 醫療侵權損害殘疾程度司法鑒定中參照傳統標準的不合理性

在醫療侵權損害民事賠償糾紛案件中，很多情況下當事方不以是否構成醫療事故為訴訟請求，而是以醫療侵權損害賠償為訴求。依據《最高人民法院關于參照〈醫療事故處理條例〉審理醫療糾紛民事案件的通知》規定，此種情況屬于醫療事故以外的原因引起的醫療損害賠償糾紛，如需要對此類案件涉及的技術問題進行司法鑒定，則應按照《人民法院對外委托司法鑒定管理規定》組織鑒定，此時面向社會服務的司法鑒定機構即成為委托對象，鑒定人運用科學技術或者專門知識對訴訟涉及的醫學專門性問題進行鑒別和判斷并提供鑒定意見的活動也就成為實質意義上的司法鑒定活動。

對此類案件涉及鑒定的技術性問題，司法鑒定首先要解決的問題包括：醫療行為是否存在過錯，醫療過錯與損害后果有無因果關系，以及醫療過錯在損害后果中的參與度等。鑒定涉及的技術原理僅限于具體案件中判定過錯的依據、原因分析理論與因果關系判定的原則，一般并不涉及具體鑒定標準。對于損害后果為死亡的，針對此鑒定內容出具鑒定意見后，審結案件相對簡單。但針對后遺功能障礙可能構成殘疾者，還需對其進行殘疾程度的鑒定，從而為委托機關提供明確判案依據。但是，目前還存在委托機關指定參照標準混亂、鑒定機構自主決定參照標準不統一的情況，以致同一損害后果參照不同技術標準進行殘疾程度評定時，出具不同傷殘等級鑒定意見的情況多有發生，給案件審理帶來嚴重困擾。

綜觀我國相關法律規定，還沒有針對醫療損害賠償責任糾紛殘疾程度評定應該采用什么標準的具體規定。不同鑒定人往往觀點也不一致。作為高等院校教科書的《法醫臨床學》第4版中關于“醫療過失殘疾程度評定注意事項”明確說明：由于我國目前缺乏全國性統一的人體損傷致殘鑒定標準，因此，在醫療損害的民事訴訟案件中，因醫療過失造成殘疾的，多比照《勞動能力鑒定—職工工傷與職業病致殘等級分級》（GB/T 16180-2006）或者《道路交通事故受傷人員傷殘評定》（GB18667－2002）[2]。 但是，《勞動能力鑒定—職工工傷與職業病致殘等級分級》在“適用范圍”部分明確規定：“本標準適用于職工在職業活動中因工負傷和因職業病致殘程度的鑒定”[3]；《道路交通事故受傷人員傷殘評定》在“適用范圍”部分亦明確規定“本標準適用于道路交通事故受傷人員的傷殘程度評定”[4]。上述兩個標準的適用范圍均不包含醫療侵權損害的情況。由此可見，在醫療侵權損害的殘疾程度鑒定中，比照上述兩個標準并不符合相關標準適用范圍的規定。而其他法律法規中，也沒有明確醫療侵權損害殘疾程度鑒定可以比照上述兩個標準。因此，筆者認為，雖然《法醫臨床學》為全國統編衛生部規劃教材，但此部分內容有待商榷，醫療侵權損害殘疾程度鑒定應該參照的標準尚需進一步明確。

3.2 《醫療事故分級標準（試行）》在殘疾程度鑒定中的不適用性

為正確審理醫療侵權損害民事賠償糾紛案件，對損害后果這一性質問題依據某一殘疾程度評定標準進行評定，是必不可少的程序。否則，無法確定具體的賠償數額，也不能順利審結案件。通過前述內容可以明確，對此類案件中涉及的殘疾程度評定問題，不宜參照《勞動能力鑒定—職工工傷與職業病致殘等級分級》（GB/T 16180-2006）或《道路交通事故受傷人員傷殘評定》（GB18667－2002）等技術標準。 實踐中，部分委托機關認為，既然是醫療侵權損害，如不宜參照上述兩個標準進行殘疾程度評定，則可以依據《醫療事故處理條例》和《醫療事故分級標準（試行）》進行殘疾程度評定。通過以下分析可以明確，因醫療事故以外的原因引起的醫療損害賠償糾紛，在進行殘疾程度評定時，是否適合參照《醫療事故處理條例》和《醫療事故分級標準（試行）》。

最高人民法院關于參照《醫療事故處理條例》審理醫療糾紛民事案件的通知明確規定：條例施行后發生的醫療事故引起的醫療賠償糾紛，訴到法院的，參照條例的有關規定辦理；因醫療事故以外的原因引起的其他醫療賠償糾紛，適用民法通則的規定。人民法院在民事審判中，根據當事人的申請或者依職權決定進行醫療事故司法鑒定的，交由條例所規定的醫學會組織鑒定。因醫療事故以外的原因引起的其他醫療賠償糾紛需要進行司法鑒定的，按照《人民法院對外委托司法鑒定管理規定》組織鑒定。人民法院對司法鑒定申請和司法鑒定結論的審查按照《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》的有關規定處理。條例實施后，人民法院審理因醫療事故引起的醫療賠償糾紛民事案件，在確定醫療事故賠償責任時，參照《醫療事故處理條例》第四十九條、第五十條、第五十一條和第五十二條的規定辦理。

由上述內容可以明確，如參照《醫療事故分級標準（試行）》對患者進行殘疾程度評定，其前提必須是某一醫療損害賠償糾紛是“醫療事故”。而醫療事故技術鑒定由《醫療事故處理條例》所規定的醫學會組織的醫療事故技術鑒定委員會進行，司法鑒定機構不具備進行醫療事故技術鑒定的主體資格。同時，《醫療事故分級標準（試行）》只是明確了《醫療事故處理條列》中一級甲等至四級醫療事故的具體情況，雖然也明確規定“本標準中醫療事故一級乙等至三級戊等對應殘疾程度一至十級”。但殘疾程度的對應是以醫療事故等級為前提的。同時，此處的“殘疾程度”的本質含義只是與《醫療事故處理條列》中所規定的相應賠償年限相對應。即《醫療事故處理條例》第四十九條（五）殘疾生活補助費：根據傷殘等級，按照醫療事故發生地居民年平均生活費計算，自定殘之月起最長賠償30年；但是，60周歲以上的，不超過15年；70周歲以上的，不超過5年。也就是說，只能以醫療事故等級確定所對應的殘疾程度，并確定賠償年限，而不能本末倒置，先確定殘疾程度，然后去對應醫療事故的等級。對醫療事故以外的原因引起的醫療損害賠償糾紛，若進行司法鑒定，必須由法院委托司法鑒定機構進行，而司法鑒定機構不能進行醫療事故技術鑒定。綜上，在醫療事故以外的原因引起的醫療侵權損害賠償案件中，《醫療事故分級標準（試行）》不能作為對損害后果進行殘疾程度評定的參照標準。此標準只能是法律規定的醫學會進行醫療事故技術鑒定時確定醫療事故等級的參照標準。

3.3 依據法律邏輯關系應該采用的鑒定標準

依據《民法通則》的相關規定，結合《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的規定：因生命、健康、身體遭受侵害，賠償權利人起訴請求賠償義務人賠償財產損失和精神損害的，人民法院應予受理。屬于《國家賠償法》賠償事由的，依照《國家賠償法》的規定處理。屬于《工傷保險條例》調整的勞動關系和工傷保險范圍的，不適用本條規定。醫療事故以外的原因引起的醫療侵權損害民事賠償糾紛，屬于生命、健康、身體遭受侵害的情況，其賠償也應按照《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的相關規定進行，而賠償的前提是對損害后果進行殘疾程度評定。在殘疾程度評定中，雖然要考慮諸多因素：對于有自身疾病或醫源性因素介入的，應當說明損傷與疾病關系的關系；在因果關系難以確定的案例中，可考察損害后果與事故損傷存在因果關系的可能性，而不需要排除所有可能的其他原因[5]。但是，評定殘疾程度的參照標準是必不可少的。針對醫療損害賠償責任糾紛案件，其鑒定意見屬于法定證據形式之一，而鑒定意見的科學性也是鑒定意見的重要證據屬性之一，鑒定技術標準的適用性又對鑒定意見的科學性具有重要影響。有專家認為，鑒定技術標準的適用性主要是指司法鑒定意見所依據的技術標準和技術規范的適用性，主要涉及兩個方面的問題：一是技術標準和技術規范的適用范圍，即是否適用于解決爭議中的問題；二是技術標準和技術規范的權威性問題，即在同類技術標準和技術規范中什么樣的技術標準和技術規范更具有權威性[6]。由此可見，鑒定技術標準的適用性在殘疾程度評定中起到至關重要的作用。

鑒于現實需要，最高院在2005年制定并發布了《人體損傷殘疾程度鑒定標準（試行）》，該標準制定的依據明確為：為解決人民法院審理案件中涉及人體損傷殘疾程度鑒定的專門性問題，特制定本標準。根據《中華人民共和國刑法》、《中華人民共和國民法通則》和其他相關法律的規定，結合人民法院審理人身損害案件的實際，以醫學和法醫學的理論為基礎，科學劃分殘疾等級。同時明確了該標準的適用范圍：人民法院審理刑事、民事和行政案件中涉及的人體損傷殘疾程度的鑒定，屬于工作與職業病和道路交通事故所致殘疾程度的鑒定，不適用本標準。由此可以明確，依據法律邏輯關系及《解釋》的內容，醫療事故以外的原因引起的醫療侵權損害民事賠償案件中，涉及殘疾程度評定的，應參照最高人民法院發布的《人體損傷殘疾程度鑒定標準（試行）》，該標準以明確具體的內容規定了不同損害后果可以評定的殘疾程度。依據損害后果的殘疾程度，結合《解釋》中有關賠償的具體規定，則可對醫療侵權損害賠償數額進行量化，有利于案件的審理和醫患矛盾的解決。但是，由于種種原因，該標準一直未能在全國范圍內正式實施，對審理人身損害案件帶來不利影響。因此，應盡快實施該標準，為審理醫療侵權損害案件涉及的殘疾程度鑒定提供明確依據，也為客觀公正審理案件提供基礎。這一觀點也得到多數學者的認可，并在積極呼吁。如張新寶[7]曾明確指出，法律制度的設計目標應當是提供統一、明確、合理的標準，盡可能減少鑒定結果的不合理差異，從長遠來看，我國應當構建統一適用于各種原因致殘的傷殘評定標準。

綜上所述，醫療侵權損害民事賠償糾紛案件涉及的殘疾程度鑒定，對委托機關要求進行醫療事故技術鑒定的，可參照《醫療事故分級標準（試行）》的具體規定進行殘疾程度評定；對于醫療事故以外的原因引起的醫療侵權損害民事賠償糾紛，如委托機關委托面向社會服務的司法鑒定機構進行鑒定，應在分析是否存在過錯、過錯與損害后果之間的因果關系以及過錯參與度的基礎上，參照最高人民法院制定的《人體損傷殘疾程度鑒定標準（試行）》對損害后果進行殘疾程度評定，而不宜參照其他殘疾程度評定標準進行評定。雖然參照此標準完全符合法律邏輯關系，也有利于醫療侵權損害賠償糾紛案件的解決，并可及時化解矛盾、平息糾紛，但該標準卻未能在實踐中如期實施，故在此呼吁相關機關促進該技術標準的完善與實施，在醫療損害賠償責任糾紛案件涉及的殘疾程度鑒定時，盡快改變適用技術標準混亂的局面，促進參照標準的統一，科學、公正處理醫療侵權損害民事賠償糾紛案件。

[1]劉鑫，梁俊超.論我國醫療損害技術鑒定制度構建[J].證據科學，2011，（3）：262-264.

[2]劉技輝，鄧振華.法醫臨床學[M].北京：人民衛生出版社.2011：31.

[3]GB/T16180-2006.勞動能力鑒定—職工工傷與職業病致殘等級分級[S].2006.

[4]GB18667-2002.道路交通事故受傷人員傷殘程度評定標準[S].2002.

[5]夏文濤，陳捷敏，劉瑞玨.道路交通事故眼損傷傷殘評定的標準化和規范化[J].中國司法鑒定，2010，（4）：47-51.

[6]朱廣友.法醫臨床鑒定意見之評價[J].中國司法鑒定，2008，（6）：89-91.

[7]張新寶.人身損害鑒定制度的重構[J].中國法學，2011，（4）：165-180.