手術并發癥發生因素與醫療過錯鑒定

邱云亮

（1.南京森林警察學院刑事科學技術系，江蘇南京210046；2.國家林業局森林公安司法鑒定中心，江蘇南京210046）

1 引言

在臨床實踐中，外科手術經常是一種不可或缺的治療手段[1-2]。因手術并發癥而導致的醫患糾紛在實務中占了很大的比重，筆者對近三年參與鑒定過的109例醫療損害案例進行了統計，其中涉及到手術并發癥的占了82例，占比75%以上。發生并發癥的原因復雜多樣，為能科學、客觀地評判手術并發癥，有必要對手術并發癥產生的原因進行歸納分析，藉此對手術者的診療行為設立評判標準。

2 手術并發癥

2.1 概述

并發癥是指在原發疾病的基礎上，由另外的因素引起的新的疾病的稱謂[1-3]。手術并發癥的發生無疑與外科手術有關，且先有一種需要手術治療的原發病（基礎病）。如實施外科手術時，手術切口感染就是手術治療過程中常見的并發癥[1]。再如腦血管瘤患者，在行血管瘤切除術時，腦血管出血也是一個嚴重的并發癥。上述情況都是在治療原發病的同時又帶來了新的損害。筆者綜合了國內外學者的各種觀點后，將外科手術并發癥的定義概括為：在應用外科手術治療某一種原發病即基礎病的過程中，由于手術創傷、機體抵御疾病能力減退、機體特異質或機體解剖變異、手術操作失誤、或者其它由手術所帶來的身體綜合因素改變等，使機體遭受到的新損害。按照手術并發癥的定義，可以將手術并發癥發生的原因歸結于兩個方面：醫療方面與患者方面。

2.2 手術并發癥發生因素

2.2.1 醫療方面的因素

（1）手術人員責任心不強。很多手術者可能發現一個現象：在很多重大、甚至疑難外科手術中沒有出現并發癥，更多的并發癥反而發生在一般的常規手術中[1-3]。究其原因，這是因為手術人員在一般常規手術中，更容易疏忽大意，不履行規章制度所致。例如，一急性闌尾炎患者手術后3個月因腹部疼痛，B超檢查發現腹部有異常包塊，剖腹探查見包塊內有紗布一塊，系手術時遺留在腹腔內的。此例闌尾切除術雖然是簡單的手術，但因手術者的粗心大意，給患者造成了巨大的痛苦。該例充分說明，術者的責任心在手術中至關重要。

（2）手術者醫學基礎知識欠缺、技術生疏。眾所周知，外科醫生的術式選擇、術中及術后的處理均離不開醫學基礎知識[2]。在醫療實踐中，有些外科醫師在術中對正常的解剖關系不甚清楚，因此導致手術并發癥的案例并不鮮見，常見的有血管、神經損傷等[2]。雖然外科手術的種類繁多，但它們有基本的操作規范，有的醫生外科手術基本功較差，忽視細節的處理，也往往造成一些并發癥的發生。如術中結扎縫合血管不可靠；小動脈斷端痙攣收縮未被發現；縫合切口前未仔細檢查等。再如一些癌癥的術后轉移，固然有其自身的因素，但有可能系手術時“無瘤技術”掌握不嚴格，而使癌細胞進入血管或者使癌細胞從瘤體上脫落到其它部位引起種植所致。上述情況也從一個側面反映出手術者的基礎知識是否扎實及技術操作是否熟練與手術并發癥的發生也有著緊密的聯系。

（3）診斷失誤。診斷失誤是臨床各科都有的一種現象[5-7]，在以手術為主要治療手段的外科，由于診斷失誤而導致的后果可能更為嚴重。診斷失誤的原因有很多，如臨床思維狹隘，過多局限于本專科的領域內，被疾病的假象誤導而產生誤診；再如臨床輔助檢查是臨床診斷的重要依據，但如果完全依賴輔助檢查，在其出現偏差或誤導時就會對病情缺乏客觀的分析，相應的手術方案的制定就會受到影響，此時手術并發癥的發生就很難避免。

（4）術后護理缺陷。護理人員術后護理技術欠佳，觀察操作錯誤，是導致術后并發癥發生的一個不容忽視的因素。筆者列舉兩個因護理缺陷導致嚴重后果的典型案例：一例顱腦損傷患者手術后，按照醫療規范，術后應密切觀察其瞳孔及生命體征，夜班護士純粹為了應付醫囑，只在接班時觀察測量一次，以后的數據完全是想當然的記錄，交接班時發現病人已因腦疝形成而死亡，病人瞳孔何時散大、生命體征何時消失卻渾然不知。另有一例，一患者因食管癌而行食管中段切除術，術后病人因行胃腸減壓及間斷給氧，雙鼻腔各放置了一只橡皮管，值班護士誤將氧氣瓶和胃管相接，造成食管前壁破裂，并發支氣管胸膜瘺而死亡。醫學界普遍認為，術后護理是否規范與很多患者術后的恢復效果密切相關。

2.2.2 患者方面的因素

（1）解剖變異。患者機體的解剖變異常會導致手術并發癥的發生。通常人體器官均有著正常的位置、形態和組織結構，但因個體發育不同可存在著解剖學上的差異[4]。在手術過程中忽視這種差異就有可能導致并發癥的發生。據統計，與外科手術有關的變異主要表現在以下幾個方面：①神經走行異常。如喉返神經的走行有各種變異，甲狀腺手術時就會增加喉返神經損傷的幾率。②血管走行異常。手術會導致誤傷血管而引起出血等。③器官的形態或位置異常。如異位腎可位于盆腔內[1-2，4]，給實施相應手術造成較大困難。④病理改變所致的變異。例如食管癌，若腫瘤侵犯到纖維膜面，與其前面的主動脈形成粘連，使得該部位解剖結構不清，手術時就有可能損傷氣管或者大血管。⑤先天畸形。消化系統、心血管系統的畸形，若在術前沒有得到明確診斷，術中也極易導致并發癥的發生。

（2）個體體質差異。在完全符合診療規范的情況下，外科醫師仍然會面臨著術后感染、昏迷病人的肺部感染等等問題，這些并發癥問題與患者的個體免疫功能、年齡、病情等均有一定的關系[1-2]。個體體質差異主要表現在以下幾個方面：①免疫功能狀態。非醫源性的創傷或單純的手術創傷，均可致全身的應激反應及機體的免疫功能減弱。②年齡差異。不同年齡的人群抗病能力不同，年輕人免疫功能強，其抗病能力相應也強；兒童的器官系統發育尚未完善，其免疫能力及抗病能力相對較低；而老年人因生理機能衰退，其應激能力及抵抗疾病的能力亦會下降。③病情輕重。在基本相同條件下，病情輕重與其免疫功能的強弱存在相關性。

3 手術并發癥的預防與醫療過錯鑒定

3.1 手術并發癥的可預見性、可防范性

手術并發癥的危害已毋容置疑，作為手術者應力求避免手術并發癥的發生。隨著臨床醫學的發展，目前絕大部分的手術并發癥是可以預見的，其中相當部分又是可以避免的。如手術感染，1865年法國科學家Pasteur為此創立了感染性疾病的細菌理論，1886年德國醫師Bergmann完善了無菌技術，1928年Fleming發現青霉素，1941年Florey首先應用青霉素[3]使得手術感染得到有效控制，而在此之前手術感染幾乎不可避免。

如前文所述，絕大部分手術并發癥是可以被認知的。筆者認為，從手術并發癥可以被認知的角度考量，隨著科學的進步，人們就可能對其進行有效的預防。認識到手術并發癥的可預見性和可防范性，不僅在臨床醫學而且在醫療損害司法鑒定理論及實踐中都有極其重要的意義。

3.2 手術并發癥的醫療過錯判斷

根據現行的法律法規，診療行為是否存在過錯是判斷醫方承擔責任的前提，從手術并發癥發生的原因來看，在一定條件下，只要醫務人員加以充分的注意并采取積極有效的防范措施，并發癥在一定程度上是可以避免的[1-3，5-14]。認清手術并發癥的本質及其發生的原因，對于客觀、科學評價醫療行為對于手術并發癥的發生是否存在過錯以及過錯程度是至關重要的。

在醫療損害的司法鑒定中，如何判斷醫療行為是否存在過錯，筆者建議，對此要依據一定的標準并和專業性分析相結合，且重點要審核手術人員的下列注意義務。

3.2.1 并發癥的術前預見義務

并發癥通常是可以預見的，如果應當預見而未能預見，則說明醫務人員未能盡到結果預見義務而存在醫療過錯[8-14]。如食管癌切除術而行的食管胃吻合術，術后可能會發生吻合口瘺；甲狀腺手術可能會損傷喉返神經等。預見性是建立在手術者的醫學理論知識水平之上的，作為一個具有資質的手術醫師，通常都應該經歷過正規醫學院校的學習，對于教科書、臨床診療指南以及權威的外科學專著的相關理論應當掌握，這些文獻中所論述的手術并發癥屬于應知曉的基本理論之一。他們的差距更多體現在動手操作的能力上，具體表現為手術經驗是否豐富、操作是否熟練以及處理措施是否得當等方面上，較高水準的手術者甚至還有一些自己獨到的技巧。假設，一個通曉醫學基本理論的人，可能實際上他的手術操作能力很差，甚至從來沒有為他人實施過手術治療，但是他知道某種手術可能會導致什么樣的并發癥，此時對于手術并發癥的發生他是具備預見能力的。根據上述分析，筆者建議：預見義務應當采用嚴格的“醫學水平”標準[10]。該標準是指在現時條件下臨床實踐中醫學的基本原理，具體而言，是指外科學教科書、臨床診療指南以及權威的外科學專著所載的醫學理論。對于手術者而言，上述文獻中論及的手術并發癥應當在預見的范圍之內，但不應包括醫學期刊或者醫學循證網站上的學術論文或學術探討，更不應包含存在爭議的學術觀點。這與英美法系“合理的專家”標準[10]有著相近似的含義。

3.2.2 并發癥防范、救治義務

術前預見是回避并發癥的前提，有效防范是最終目的。同預見義務一樣，防范義務也應有相應的判斷標準[10-11，13]。如前文所述，預見義務是建立在醫學基本理論之上的，作為一位有資質的醫務工作者，只要知曉該理論就應當知道相應的并發癥，但防范義務與之有著較大的差異，它更多體現的是手術者的動手操作能力（當然需要醫學理論的支撐），暨國內很多法律、法規及診療規范中所談到的“醫療水平”。如《中華人民共和國侵權責任法》第五十七條規定：“醫務人員在診療活動中未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。”該法第六十條中規定：“患者有損害，因下列情形之一的，醫療機構不承擔賠償責任…（三）限于當時的醫療水平難以診療”；根據上述的這些規定，可知我國目前在認定醫療技術過錯時采用的是當時的 “醫療水平”標準，而不是“醫學水平”標準。“醫療水平”會因手術者的臨床經驗、操作熟練程度、手術中的處置技巧以及醫療設備的先進性等不同而不同。筆者認為，在考量“醫療水平”時必須遵循的原則：合理的、謹慎的手術人員應該具有必要的技術和能力，必須按照診療護理規范、常規去給患者提供診療服務，這與日本“合理醫師”標準有著很多相同點。

在并發癥發生后，手術人員是否采取積極的措施以防止損害后果的擴大，也是判斷其過錯程度的一個重要因素。《衛生部關于做好〈侵權責任法〉貫徹實施工作的通知》中明確要求：“一旦發生醫療損害，醫療機構要立即采取積極有效的救治措施，將對患者的損害降到最低。”還以甲狀腺手術中喉返神經損傷為例，因牽拉、血腫壓迫所致喉返神經損傷若及時采取積極措施處理，一般可以在3～6個月內得以恢復，否則，后果將很嚴重。因此，醫務人員在手術并發癥發生后都應當采取積極的救治措施來降低損害后果。

3.2.3 并發癥避免的相對性

有些情況下，由于病情本身的復雜性及患者個體差異的存在，一些手術并發癥確實是難以預見，有時又因當前醫療水平的局限，雖然能夠預見卻往往難以避免。由此可見，手術并發癥的可避免性是相對的，有時即使醫務人員予以充分的注意并采取預防措施仍難以避免并發癥的發生。例如，甲狀腺腫物與周圍神經粘連非常密切，在切除過程中往往難以避免神經損傷的發生。此時只要醫務人員在手術中嚴格遵守了技術操作規范，并對不良后果的發生給予了充分的注意，無論采用“合理的專家標準”或是“合理醫師標準”進行判斷均不會得出不同的結論，那么醫務人員就無需承擔責任。即，在醫療損害司法鑒定中就不應認定醫療行為存在過錯。

3.2.4 并發癥的告知義務

國內外很多學者認為，是否盡到了告知義務也應該作為診療行為是否存在過錯的一個因素。筆者認為此觀點值得商榷，手術者是否盡到告知義務，體現的是法律層面患者的知情權，更多屬病歷書寫規范的一種要求，而手術并發癥的發生本質上不會被知情權左右或影響。換言之，并發癥的發生與否并不受是否告知患方而發生變化。比如，肝臟切除手術導致的術中出血這種并發癥，手術者在術前已經有了明確的預見，在術中亦履行了高度的注意義務并采取了當前醫療水平所能采取的任何積極措施，但術中出血還是不可避免的發生了，患者因此而死亡。此時我們就不能認為患者的死亡與醫療機構沒有履行告知義務有關聯。若據此認定：醫方未履行告知義務，醫方的診療行為存在過錯，在患者死亡的原因力中承擔一定的比例。這樣的結論是有失偏頗的，是對社會（法律）層面判斷和技術層面判斷的混淆（當然也不能排除兩者有時存在混同現象）。筆者以為，未履行手術并發癥告知義務侵犯了患者的知情權，應從管理層面上受到行政管理部門的行政處罰或者醫療機構內部的處分，在社會（法律）層面上承擔的應是諸如賠禮道歉之類的民事義務；而不能據此作為鑒定人認定醫方的醫療行為（技術層面）存在過錯并與不良損害后果之間存在因果關系而承擔巨額的賠償。

4 結語

外科手術并發癥過去有，現在有，將來必定也還有。隨著醫學科學的發展，舊的并發癥會減少或消失，而新的并發癥可能還會出現[1-3，14-15]。因此，手術并發癥判斷應在科學分析的基礎上再遵循一定的原則，通過專業的視角來考量。通常理論和實踐有著一定的距離，相應的醫學理論與醫療技術也往往會存在一些差異。合理掌控“醫學水平”和“醫療水平”的內涵以及它們的平衡點，綜合考量“醫學水平”和“醫療水平”是科學評價手術并發癥的的關鍵。

參考文獻：

[1]孫衍慶，宋鴻釗，邱蔚六，等.現代手術并發癥學[M].陜西：世界圖書出版公司，2003：10-11.

[2]用文明，徐根賢.手術并發癥學[M].北京：中國中醫藥出版社，1999：3-24.

[3]蘭明銀，羅杰，耿茂軍.普通外科手術并發癥防治學[M].湖北：華中科技大學出版社，2010：5-16，113.

[4]彭裕文，劉樹偉，李瑞錫.局部解剖學[M].北京：人民衛生出版社，2008：105-106.

[5]張連勝，馬麗.兼癥及判斷[J].醫學綜述，1997，3（7）：333-335.

[6]Rossi RL，Cady B，Silverman ML，et al；Current results of conservative for diferentiated thyroid carcinoma[J]．World J Surg，2011，10（4）：612.

（1）讀讀詞語，校正字形。（相機指導掏、欠、縷、幽等生字的寫法，并再臨寫1遍。掏：橫折鉤往下寫。欠：橫構寫短，撇有風，捺有腳。縷：米字最后一筆是小捺。幽：上寬下窄。）

[7]李成壽，劉桂蕊.兼癥與誤診（附文獻1119例分析）[J].醫學薈萃，1996，11（7）：296-297.

[8]馬 輝.論醫療水準的確定[J].法學雜志.2010，（3）：25-28.

[9]向清平，李小峰.對護理行為過錯標準的認識及作用[J].護理研究.2009，23（12）：3358-3359.

[10]吳祖祥.論醫療技術過錯--以醫療技術損害責任的法律適用為視角[J].法學研究.2011，32（3）：168-171.

[11]江英麗.試論醫療過錯認定標準[J].時代報告.2012，（6）：52-53.

[12]吳燁，謝鵬.醫療糾紛中醫療過錯的認定[J].臨床誤診誤治2007，（11）：18-19.

[13]王旭.試論醫療過錯鑒定的原則[C]//司法部司法鑒定科學技術研究所.司法鑒定理論與實踐研討會論文集.上海：出版社，2011：173-180.

[14]Klardie KA，Johnson J，McNaughton MA，et al．Integrating the principles of evidence-based practice into clinical practice[J]．JAm Acad Nurse Pract，2004，16（3）：98，100-102，104-105.

[15]Berguer R．The Evidence Thing[J]．Ann Vasc Surg，2004，18（3）：265-270.