論強制醫療啟動程序決定主體

劉鑫

（2011計劃司法文明協同創新中心 中國政法大學證據科學研究院，北京100088）

強制醫療制度是國家醫療保健制度的有機組成部分，是現代醫療制度不可或缺的部分。目前我國法律體系中對強制醫療缺乏系統的規定，有關強制醫療制度的理論研究往往也只是針對某一個方面某一類問題進行，缺乏系統性。強制醫療主要涉及兩個問題：一是誰來決定實施強制醫療，即強制醫療程序的啟動權問題；二是強制醫療活動的實施權問題。這兩個問題都需要相應的實施主體具備特殊條件才能完成。本文對強制醫療啟動程序的決定主體加以研究。

1 強制醫療啟動程序概述

1．1 強制醫療與強制醫療啟動

強制醫療制度是指在特定條件下，針對特殊情況的患者，為保護公眾健康及患者本人健康，違背其主觀意愿，由相關單位對其實施診療活動的一種醫療制度。由于強制醫療行為本身涉及公眾健康維護和患者健康保護的問題，且即便是不涉及公眾健康保護而僅僅涉及患者個人健康維護，強制醫療行為也與人身自由權、健康權、隱私權之間存在緊張的沖突[1]。在一些特殊的強制醫療中，比如戒毒、灌食等，更有涉及患者人格尊嚴維護的問題。因此，強制醫療需要做周延的制度設計，規定強制醫療啟動的條件、實施單位、實施程序等。強制醫療是一種實踐活動，因而本質上強制醫療制度是一種程序制度，即實施強制醫療的各單位的職能分工和配合，對患者實施強制醫療的條件以及運行流程，對強制醫療行為如何限制等。

強制醫療程序的啟動是強制醫療程序的開始，沒有啟動環節，后續的強制醫療程序都不可能發生，強制醫療的目的也不能得以實現。我們研究強制醫療的啟動程序，需要考慮強制醫療的申請、強制醫療的決定，以及強制醫療的啟動實施程序。那么，強制醫療程序如何啟動的呢？首先涉及強制醫療啟動權問題，即強制醫療程序啟動的決定權由什么樣的單位來行使。

1.2 強制醫療啟動程序的特點

1．2．1 強制醫療違背患者的主觀意愿

強制醫療的重點在強制上。何為強制？在法律制度中類似的表述有強制措施、強制行為、強制程序等。強制意味著用某種強迫的力量或行動對付阻力或慣性以壓迫、驅動、達到或影響，是強制別人服從自己的意志。人的行為是受其主觀意志能動支配的，不受主觀意志支配的行為充其量是自發的原始的生理反應或者病理反應，行為人難以從行為的結果中獲得收益。如果患者本人有接受醫療的愿望，由于其他外界的客觀原因所限無法就醫，通過一定的外部力量協助其排除外界干擾后得以就醫就不是強制醫療。所以，決定強制醫療的首要條件是違背患者主觀意志。

1．2．2啟動權只能由符合特定條件的單位來實施

由于強制醫療是違背患者意愿的行為，這種行為上的違背導致患者的部分或者全部的人格權益受到侵犯或影響，如果這種強制醫療可由任何一個人或者單位任意而為之，即便是為患者的利益，也會有人為滿足私利而利用這一制度來實施不必要的強制醫療，其結果必將侵害患者的合法權益。在過去廣泛存在的“被精神病”現象就是一個典型的例證。因此，對于強制醫療的實施單位，應當有相應的資格條件的限制，只有國家法律明確賦予可以依據法律規定干預公民人身權的單位，才能實施強制醫療程序啟動的決定權。

1．2．3 強制醫療只適用于法律規定的特殊情形

目前人們對醫療目的有一定的認識誤區，醫療機構的宗旨是救死扶傷、治病救人，不管患者是何種疾病，醫療機構及醫務人員都只有救治的義務，甚至沒有救治希望的患者，醫院仍然不遺余力加以救治。近年來學者認為，醫學的目的在于安全出生、健康維護和安然離世，“優生、良活、安死”才是醫學的全部內容[2]。所以，什么情況下應當實施違背患者意愿的強制醫療，法律應當有明確的界定，便于實踐操作。

1.3 強制醫療啟動程序分類

強制醫療可以分為狹義強制醫療和廣義強制醫療。狹義強制醫療，是有法律明確規定的必須實施強制醫療的情形，比如發生甲類傳染病疫情后的甲類傳染病患者隔離治療、實施危害行為的精神疾病患者住院治療[3]、吸毒成癮者的戒毒、患有性病的賣淫嫖娼人員的強制治療、監管場所實施自殺自傷行為的在押犯的救治等。廣義強制醫療，則是泛指一切違背患者意愿的診療活動，除包括狹義上的強制醫療情形之外，還包括其他沒有國家強制力保障但違背就診人意愿的診療活動。比如：患者由于受到醫保限制不得不在自己不喜歡的醫療機構接受診療；患者意外懷孕由于沒有生育指標，不得不忍痛割愛做人流手術；兒童計劃免疫接種等等。本文主要考察狹義強制醫療。

2 我國強制醫療啟動的相關法律規定

目前我國法律體系中沒有強制醫療制度的系統的、專門的規定，有關內容散見于各具體的法律、法規之中，缺乏系統性，且各自為政，列舉如下。

《傳染病防治法》第三十九條第二款規定，醫療機構發現甲類傳染病時，對拒絕隔離治療或者隔離期未滿擅自脫離隔離治療的病人、病原攜帶者，可以由公安機關協助醫療機構采取強制隔離治療措施。《精神衛生法》第三十條第二款規定：“診斷結論、病情評估表明，就診者為嚴重精神障礙患者并有下列情形之一的，應當對其實施住院治療：（1）已經發生傷害自身的行為，或者有傷害自身的危險的；（2）已經發生危害他人安全的行為，或者有危害他人安全的危險的。”《刑事訴訟法》第二百八十四條規定：“實施暴力行為，危害公共安全或者嚴重危害公民人身安全，經法定程序鑒定依法不負刑事責任的精神病人，有繼續危害社會可能的，可以予以強制醫療。”第二百八十五條規定：“根據本章規定對精神病人強制醫療的，由人民法院決定。公安機關發現精神病人符合強制醫療條件的，應當寫出強制醫療意見書，移送人民檢察院。對于公安機關移送的或者在審查起訴過程中發現的精神病人符合強制醫療條件的，人民檢察院應當向人民法院提出強制醫療的申請。人民法院在審理案件過程中發現被告人符合強制醫療條件的，可以作出強制醫療的決定。對實施暴力行為的精神病人，在人民法院決定強制醫療前，公安機關可以采取臨時的保護性約束措施。”《禁毒法》第三十八條規定：“吸毒成癮人員有下列情形之一的，由縣級以上人民政府公安機關作出強制隔離戒毒的決定：（1）拒絕接受社區戒毒的；（2）在社區戒毒期間吸食、注射毒品的；（3）嚴重違反社區戒毒協議的；（4）經社區戒毒、強制隔離戒毒后再次吸食、注射毒品的。對于吸毒成癮嚴重，通過社區戒毒難以戒除毒癮的人員，公安機關可以直接作出強制隔離戒毒的決定。吸毒成癮人員自愿接受強制隔離戒毒的，經公安機關同意，可以進入強制隔離戒毒場所戒毒。”《戒毒條例》第二十五條規定：“吸毒成癮人員有《中華人民共和國禁毒法》第三十八條第一款所列情形之一的，由縣級、設區的市級人民政府公安機關作出強制隔離戒毒的決定。對于吸毒成癮嚴重，通過社區戒毒難以戒除毒癮的人員，縣級、設區的市級人民政府公安機關可以直接作出強制隔離戒毒的決定。”《全國人民代表大會常務委員會關于嚴禁賣淫嫖娼的決定》第四條第四款規定：“對賣淫、嫖娼的，一律強制進行性病檢查。對患有性病的，進行強制治療。”

3 強制醫療域外法制考察

長期以來，強制醫療存在眾多的法律與倫理爭論。在國外，最近發生的事情莫過于美國對關塔那摩監獄的絕食者實施強制喂食引起的爭議[4]。其實，關于對被拘押者采取絕食行動，世界醫學協會（World Medical Association，WMA）早在1975年的《東京宣言》就已經明確，在2006年的《馬耳他絕食宣言》中再次明確：未經人犯同意，不得施以人工喂食；同時只要醫生認定人犯有能力對相關后果作出“健全和理性判斷”，就有權拒絕進食[5]。一方面是相關條約或者法律禁止實施某些行為，另一方面則是違反規定實施這些行為，現實情況不容樂觀。Oona A.Hathaway通過近40年在人權法的5個領域對166個國家進行分析發現，雖然已批準加入人權條約的國家通常做得比那些沒有加入人權公約的國家要好，但是不遵守條約義務的情況很常見，似乎糟糕的人權狀況與一個國家是否批準加入條約沒有關系[6]。絕食抗議及與此相關的強制灌食的爭論尚且如此，更別說精神疾病的強制醫療、強制戒毒等情況了。在國外，關于不危害社會的精神疾病患者的治療，長期以來實行患者自愿原則，只有對那些實施社會危害行為的精神疾病患者實施非自愿監管。非自愿監管，是指利用法律手段或者精神健康法所規定的形式，在違背某人的意志或者不顧其抗告，將某人置于精神病醫院、精神病患者收容所（insane asylum）或者精神病治療病房（psychiaric ward）的活動[7]。《德國刑法典》第六十三條第一項規定，犯罪時無責任能力或限制責任能力，法院……將其收容于精神病院。《俄羅斯聯邦刑法典》第九十七條第一款規定，法院可以對無刑事責任能力或限制刑事責任能力的肇禍精神病人、無受審或服刑能力的精神病犯人適用醫療性強制措施。當然，在發生傳染病疫情時對傳染病人實施強制隔離治療，則是考慮到公眾健康利益，因此，幾乎所有國家都采取強制原則。在戒毒方面，美國的戒毒治療形式有強制性和自愿性兩種，由警察、司法、法院、專業機構、社區、學校等多系統共同參與，進行綜合治療。美國許多州設立了毒品法院，法官對吸毒者進行評估和判決，根據吸毒者的具體情況，法官要求他們進行各種戒毒治療項目[8]。

比較國外的強制醫療制度，依醫療對象的危害性不同，做出不同程度的強制要求，這也與我們立法中強調的比例原則相一致。比例原則是重要的法治原則，是指國家執行法律的權力主體在實施剝奪、限制或者影響公民權利的行為時，適當地平衡一種法律措施對個人造成的損害和對社會獲得之利益之間的關系，禁止那些對個人利益的損害超過了對社會利益保護之措施，二者有適當的比例[9]。實際上，比例原則的核心是行政成本應與行政效果之間保持合理的比例關系。在比較外國強制醫療制度時，我們對強制醫療所保護的對象從大到小排序：傳染病疫情、實施社會危害行為的精神疾病患者、吸毒成癮者、實施自殺自傷的精神疾病患者、絕食者，因而在采取強制醫療措施方面，其強制性也不盡相同。傳染病疫情的發生，由于涉及廣大公眾利益且情況緊急，因而強制醫療措施最為嚴厲；實施危害社會的精神疾病患者對社會的危害性也比較大，但次于傳染性疾病，因而可以實施強制醫療，但做出了嚴格的條件和程序的限制。而絕食者的危害主要限于自身，且情況并不緊急，有可以供相關人員和醫務人員做工作的時間，因而在充分告知絕食者危害后果后，并不加以強制干涉。

4 強制醫療程序啟動的決定主體分析

研究強制醫療啟動的決定主體，首先需要研究強制醫療的各種具體情形及其構成情況。從強制醫療行為的實施過程和實施情況分析強制醫療的結構，以充分剖析強制醫療程序啟動的決定權歸屬。

4.1 強制醫療程序啟動決定主體應當具備的條件

目前，我國存在五種強制醫療情形：（1）發生甲類傳染病疫情時，對疑似甲類傳染病患者和確診甲類傳染病患者采取隔離治療的措施；（2）對于已經實施危害社會行為或者有實施危害社會行為可能的精神疾病患者，或者是實施了自殺自傷的行為及具有實施自殺自傷可能的精神疾病患者，采取非自愿住院治療；（3）對吸毒成癮的人進行強制戒毒治療；（4）對患有性病的賣淫嫖娼人員的強制治療；（5）對實施了自殺自傷的在押犯罪嫌疑人或者罪犯實施強制醫療措施。

縱觀這五種強制醫療的情形，我們可以發現其規律。即任何一項強制醫療措施是由強制醫療決定環節+醫療活動的實施環節構成，相應地，強制醫療活動就涉及兩個不同的主體，即強制醫療的決定主體+醫療活動的實施主體。從理論上說，這兩個主體可以是同一個主體，也可以是兩個不同的主體。但是從現實情況來看，這兩個主體很難合二為一，而是由兩個不同的主體分別承擔。因為強制醫療的決定意味著對被強制實施醫療的患者有剝奪或者限制其人身權利的性質。關于公民人身權的保障，我國《憲法》第三十七條規定：“中華人民共和國公民的人身自由不受侵犯。任何公民，非經人民檢察院批準或者人民法院決定，并由公安機關執行，不受逮捕。禁止非法拘禁和以其他方法非法剝奪或者限制公民的人身自由，禁止非法搜查公民的身體。”根據我國憲法及相關法律的規定，在現階段，我國對公民采取限制或剝奪人身自由的強制措施，只有公安司法機關或與該三機關相關聯的機關有權依法進行，其他任何單位沒有這項權力，也不得行使或者變相行使這項權力。雖然相關的企業及其管理人員有權對本單位的行政、安全事務進行管理，但并不擁有剝奪或者限制奪公民人身權利的權力。這是一項剛性規定，任何單位任何人都不得逾越。

由此觀之，強制醫療程序的決定主體必須要具備相應的職權色彩，必須是國家法律明確授權可以實施剝奪或者限制公民人身權利的單位。在我國當前的法律體系框架之下，只有公安機關、檢察機關和審判機關等國家權力機關擁有這項權力。因此，強制醫療的決定主體只能是由這些擁有法律授予相應特殊權力的機關。而且，我們分析前述的我國目前強制醫療的五種樣態，發生傳染病疫情時，對于不配合隔離治療的患者，由公安機關強制實施。強制戒毒的決定主體也是公安機關。在押犯實施自殺自傷行為后，對其傷病的治療，監獄方面有絕對的決定權。對于實施暴力行為，危害公共安全或者嚴重危害公民人身安全，經法定程序鑒定依法不負刑事責任的精神疾病患者，有繼續危害社會可能的，《刑事訴訟法》規定，由公安機關提出，檢察機關向人民法院提出申請，最終是否實施強制醫療由人民法院決定。但是，對于沒有進入刑事訴訟程序，已經實施危害社會的行為或者有實施危害社會行為可能的精神疾病患者，或者是實施了自殺自傷的行為及具有實施自殺自傷可能的精神疾病患者，由誰來決定實施強制醫療并沒有明確規定。這樣看來，只有精神疾病患者的強制醫療的決定者在我國立法中處于一種模糊不清的狀態，其他強制醫療情形的決定者，均是具有國家授予特殊職權的機關。

4.2 強制醫療程序啟動決定權分配

強制醫療程序啟動主體的權力分配，應當根據強制醫療的具體適用對象及危害范圍和程度來予以決定。我們同樣可以借鑒國外的做法，遵循比例原則，將強制醫療的具體情形，依據醫療對象的危害性不同，侵害利益的緊急性程度不同，影響的利益群體的范圍不同，做出不同程度的強制要求，因而實施強制醫療決定的主體也就不同。

4.2.1 關于傳染性疾病患者隔離治療

傳染性疾病的危害是巨大的，它不僅會侵害患者本人的身體健康，危及患者個體的生命，同時，它還可能危及患者周圍的密切接觸者，甚至危及公眾的健康。因此，對于患有傳染性疾病的患者以及疑似患有傳染病的人，應當進行隔離治療。當然，傳染性疾病的危害性本身也有差別，根據我國傳染病防治法的規定，我國將傳染性疾病分為甲、乙、丙三類，甲類傳染病包括鼠疫、霍亂，另有三種按甲類傳染病管理的乙類傳染性疾病：傳染性非典型肺炎、肺炭疽和人感染高致病性禽流感。因此，對于這五種疾病，應當采取嚴格管控措施，在醫療衛生機構確定診斷之后，應當無條件地予以隔離治療或者單獨隔離觀察。對于不配合隔離治療者，由公安機關采取強制方法予以協助。

對于患有性病的賣淫、嫖娼人員，由于其賣淫、嫖娼行為同樣會在危害自身健康的同時，還會危害公眾的健康，因此，應當及時加以徹底治療。對于不予配合者，公安機關或者監獄管理機關有權實施強制醫療。

4.2.2 實施危害行為的精神疾病患者的強制住院治療

精神疾患患者的強制醫療問題，應當基于國家父權主義、警察權的防衛功能以及出于對精神患者權利的保障，我們有必要對強制醫療程序進行嚴密探討，尤其是使其減少目前比較濃厚的行政化色彩，而充分發揮具有刑事訴訟的“訴訟化”本質特征，并且按照該本質能夠良性運行[10]。實施了危害行為且其危害程度達到了應當追究刑事責任的程度，但因其經法定程序鑒定不具有刑事責任能力的，可以依據《刑事訴訟法》的規定，由公安機關提出，檢察機關申請，人民法院采用特殊程序進行審理，做出是否允許強制醫療的決定。對于實施危害行為但尚未達到應當追究刑事責任程度的精神疾病患者的強制醫療，或者有實施危害行為可能的精神疾病患者的強制醫療，依據《精神衛生法》第二十八條規定，應當由公安機關將其送精神病院診斷，如果精神病診療機構認為應當住院治療的，由公安機關協助執行。

4．2．3 特殊人員罹患特殊疾病的強制醫療

特殊人員罹患特殊疾病的強制醫療包括兩種情形：吸毒成癮者的戒毒、監管場所實施自殺自傷行為的在押犯的救治。吸毒成癮危害個體的健康和生命，且吸毒者有社會治安隱患、感染和傳播傳染性疾病隱患，因而屬于危害社會治安和公眾健康安全的客體，且其毒癮發作難以控制，因而也難以通過自己的配合消除毒癮，必須要借助外界的強制力予以戒毒。即便是法律規定中所提及的“自愿戒毒”，也僅僅是毒癮者自己愿意到戒毒場所戒毒，但是在戒毒實施中還是需要強制進行。因而必須由公安機關予以強制進行。

監管場所實施自殺自傷行為的在押犯的救治，由于是以人為的方式造成身體傷病，從而獲得保外就醫的機會，其目的是逃避勞動改造或者法律制裁，因而必須要竭盡全力阻止這種傷病情況的擴大和發展，使其希望以這種方式逃避勞動改造和制裁的愿望落空，避免其他在押犯的效仿，且一旦損傷發生不能耽誤，否則會貽誤最佳救治時機。因此，公安機關、監獄管理機關有權力也有義務決定實施強制醫療。

4．3 強制醫療程序啟動決定主體爭議

《精神衛生法》在非自愿住院制度的設計上，有意回避決定主體，除了實施危害行為達到刑事犯罪的程度但經法定程序鑒定不承擔刑事責任的精神疾病患者，可以依照《刑事訴訟法》第二百八十四條到第二百八十九條的相關規定程序來辦理外，對于有自殺自傷而沒有危害社會的精神疾病患者的強制醫療，到底應當由誰來決定，沒有明確表態，但仔細閱讀條文相關內容，應該是暗指醫療機構。顯然，醫療機構并不具備我們這里分析的強制醫療的決定主體應當具備的條件，也沒有相應的強制醫療的能力。

在討論強制醫療的問題上，曾經一度引發社會廣泛憂慮和討論的北京朝陽醫院產婦死亡案，也涉及醫療機構是否具有強制醫療權力的問題[11]。甚至還有患者被人送到醫療機構急診就醫，患者不配合醫院的診療活動強行外出，最終死在醫院外，法院判令醫院承擔責任的案例。此外，有患者在醫院住院期間擅自外出，在醫院之外自殺，家屬以醫院應當阻止患者外出為由提起訴訟，法院以醫院沒有盡到對患者安全保障義務，判令醫院敗訴。這些情況雖說是當前醫患關系緊張，醫療糾紛事件頻發、患者維權意識過度的表現，拋開糾紛事件本身的是非，我們有必要思考一個問題，即醫療機構是否有我們這里分析的強制醫療的決定主體應當具備的條件，是否有強制醫療所需要具備的強制能力。面對患者拒診、患者外出，作為提供診療服務的醫療機構，我們難以想象醫務人員除告知、口頭勸說之外，還能怎么去強制患者接受診療，對于堅決要求外出的患者怎么限制其外出。顯然，這是強制醫療程序的擴大，也是強制醫療程序啟動決定主體的泛濫。

5 結語

非經法定程序人身自由不容侵犯，這是我國憲法已經確定的基本原則，且憲法還確定了公民人身自由的保障程序，即明確規定搜查公民身體，對公民實施拘留和逮捕，必須依照法律程序進行。同時，憲法確定的這些保障性規定通過刑法、民法、行政法以及訴訟法等多個部門法的具體規定加以細化，以此確保公民人身權利不受非法侵害。強制醫療本身涉及侵犯患者的人身自由權、健康權等多項權利，因此，對于強制醫療程序啟動的決定權必須要有嚴格的法律規定，使享有強制醫療決定權的法定單位必須嚴格依法行事，不享有強制醫療決定權的單位不得擅自為之。唯有如此，公民的基本權利才有保障，社會才能回到法制軌道，從而實現構建和諧社會的法治目標。

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