精準肝切除在肝膽管結石病中的臨床應用

胡秋靈 淦勤

精準肝切除在肝膽管結石病中的臨床應用

胡秋靈①淦勤①

目的：探討精準肝切除術在肝膽管結石病中的臨床應用價值。方法：選取2008年6月-2013年6月本院收治的128例肝內膽管結石病患者，采用前瞻性、非隨機對照臨床試驗方法分為精準肝切除組（68例）和非規則性肝切除組（60例），比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后并發癥、住院時間、結石清除率和結石復發情況。結果：精準肝切除組術中出血量、ALT峰值、AST峰值、TBIL峰值及住院時間均優于非規則性肝切除組，精準肝切除組術后結石殘留率、并發癥發生率及復發率（8.8%、11.8%、5.9%）均明顯低于非規則性肝切除組（21.7%、23.3%、16.7%），比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論：精準肝切除治療肝膽管結石病療效確切，可縮短患者康復周期，降低術后結石殘留率及并發癥發生率，減少復發。

肝膽管結石??； 精準肝切除； 非規則性肝切除； 臨床效果； 結石清除率

肝內膽管結石是臨床一種常見的頑固慢性疾病，是指單獨存在或與肝外膽管結石并存于左右肝管匯合部以上各分支的膽管內結石[1-2]，其病變廣泛、病情復雜，常合并膽管炎癥、膽管狹窄、肝纖維化及萎縮等嚴重并發癥，術后殘石率高，臨床治療較為棘手。隨著微創醫學的發展和對病理認識的深入，精準肝切除被逐漸應用到肝膽外科的治療中。但關于精準肝切除術在肝膽管結石病方面的應用鮮有報道[3]。本文選取128例肝內膽管結石病患者，采用前瞻性、非隨機對照臨床試驗方法分為精準肝切除組和非規則性肝切除組，比較兩組療效及預后，旨在探討精準肝切除術在肝膽管結石病中的臨床應用價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年6月-2013年6月本院收治的128例肝內膽管結石病患者，男85例，女43例；年齡30～74歲，平均（46.5±3.2）歲；膽道病史1～16年，平均（5.1±1.7）年。術前均經B超、CT、PTC、ERCP、MRI/MRCP等檢查，術中經探查、膽道鏡檢查、膽道造影及T管造影等證實有肝膽管結石，其中結石位于左肝89例，右肝22例，左右肝17例。合并癥：膽管狹窄58例，膽總管狹窄14例，肝外膽管結石8例，膽囊結石17例，肝萎縮5例。均首次手術。采用前瞻性、非隨機對照臨床試驗方法分為精準肝切除組（68例）和非規則性肝切除組（60例），兩組患者一般情況比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 術前評估 （1）肝功能儲備：Child-Pugh分級標準A/B級，前白蛋白（Alb）>150 mg/L，膽堿酯酶（ChE）>3500 U/L；（2）合并肝硬化但不伴梗阻性黃膽者作半肝切除，吲哚菁綠試驗15 min滯留率（ICGRl5）≤15%可耐受者作肝段和局部切除[4-6]；（3）觀察高膽紅素血癥對腎功能的影響；（4）術前經CT、MRI等影像學檢查評估膽管病變局部與重要脈管的解剖關系，確定切緣狀況和切面累及部位，精細計算切除肝與剩余肝的體積，預估其脈管結構的完整性。

1.2.2 手術操作 根據肝功能Child-Pugh分級標準，針對膽管內局部病變情況，結合患者的病理、生理改變，制定出科學的手術方案[7-8]。精準肝切除組：采用Glisson鞘橫斷法切除病變肝葉/肝段，必要時在B超引導下行病變肝葉/肝段門靜脈插管美藍染色。在病變肝切除過程中，對于肝內小管道可采用超聲刀或電刀切除止血，或利用小紋式鉗壓砸法與0號絲線給予管道結扎[9]。注意保證剩余肝臟解剖結構的完整和功能的充分代償。非規則性肝切除組：肝切除不以肝段、肝葉為單位。阻斷第一肝門，用大塊鉗夾病變肝組織，創面縫扎止血。兩組均行常規“T”管引流。

1.2.3 術后處理 保持引流通暢，預防全身炎性反應。患者術后如無禁忌，宜早期活動，以促進全身功能的恢復；早期進食，注意腸外營養及電解質平衡；早停輸液，及早恢復正常活動，縮短住院時間。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、術后并發癥、住院時間、結石清除率；術后3 d每日測定血清丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天冬氨酸轉氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）的水平，記錄峰值。隨訪結石復發情況。

1.4 統計學處理 應用SPSS 15.0統計軟件包，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術結果比較 本組128例手術全部成功，中途無轉行其他手術，術后無死亡。術后均行T管造影。精準肝切除組發現殘留結石6例，殘石率8.8%，其中左肝內葉3例，右肝后葉2例，膽總管1例；非規則性肝切除組發現殘留結石13例，殘石率21.7%，其中左肝內葉7例，右肝后葉4例，膽總管2例。兩組19例殘留結石者均擇期行纖維膽道鏡成功取石。精準肝切除組術后發生并發癥8例，占11.8%，其中膽瘺4例，膈下感染2例，切口感染1例，左側胸腔積液1例；非規則性肝切除組術后發生并發癥14例，占23.3%，其中膽瘺8例，膈下感染3例，切口感染2例，左側胸腔積液1例。上述均經藥物對癥處理后痊愈。精準肝切除組手術時間較非規則性肝切除組長，但術中出血量、ALT峰值、AST峰值、TBIL峰值、結石清除率、術后并發癥、住院時間均優于非規則性肝切除組，比較差異有統計學意義（P<0.05），見表1～2。

2.2 兩組患者預后情況 術后隨訪6個月～4年，平均（22.5±10.2）個月，128例全部獲得隨訪。精準肝切除組術后復發4例，復發率為5.9%，解除梗阻后肝功能恢復良好；非規則性肝切除組術后復發10例，復發率為16.7%，解除梗阻后肝功能恢復良好。精準肝切除組預后優于非規則性肝切除組，比較差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

由于膽道系統解剖結構變異較多，與周圍器官（胰腺、十二指腸等）關系密切，膽道損傷后多呈過度愈合的特異方式，加之術后并發癥、合并疾病等因素復雜多變，臨床處理較棘手，目前仍是腹部外科面臨的一大技術難題[10-11]。肝膽管結石病也稱肝內膽管結石，具有病變分布范圍廣、病情復雜、病程長、手術難度大、殘石率高、并發癥多等特點，傳統非規則性肝切除術治療創傷較大、手術時間長，患者常難耐受[12]，故術前通過精細的定位診斷，嚴格掌握患者的結石分布及肝膽系統的病理改變，積極控制感染及合并癥，糾正凝血功能與電解質紊亂，維護臟器功能，選擇合理的術式，是提高治療效果與安全性，降低殘石率，避免再次手術的關鍵，目前普遍認為肝葉切除是治療肝膽管結石病的最有效方法。

表1 兩組患者術中及術后觀察指標比較（）

表1 兩組患者術中及術后觀察指標比較（）

*與非規則性肝切除組比較，P<0.05

住院時間（d）精準肝切除組（n=68） 263.4±56.2* 357.2±90.5* 292.8±119.1* 284.9±102.3* 57.6±18.7* 12.4±5.6*非規則性肝切除組（n=60） 194.6±47.9 524.1±97.3 653.5±242.7 583.1±205.6 66.4±25.5 15.8±6.7組別 手術時間（min）術中出血量（mL）ALT峰值（U/L）AST峰值（U/L）TBIL峰值（umol/L）

表2 兩組患者術后結石殘留及并發癥情況比較

本次研究中，對68例肝膽管結石病患者術前通過CT、MRI等影像學檢查評估膽管病變局部與重要脈管的解剖關系，確定切緣狀況和切面累及部位，精細計算切除肝與剩余肝的體積，預估其脈管結構完整性，實施精準肝切除術治療，與同期60例采用非規則性肝切除術治療的肝膽管結石病患者相對照，其結果表明，精準肝切除組術中出血量、ALT峰值、AST峰值、TBIL峰值及住院時間均優于非規則性肝切除組，精準肝切除組術后結石殘留率、并發癥發生率及復發率（8.8%、11.8%、5.9%）均明顯低于非規則性肝切除組（21.7%、23.3%、16.7%），提示該手術方案治療本病的相對有效性、安全性及良好預后性。

需要指出的是，對于左右肝膽管結石者，術前應仔細評估其結石分布范圍及肝膽管狹窄部位，制定出適合的手術方案。對左肝管區域型結石者，首選規則性左半肝切除[13]；對右肝管結石者，可選擇規則右半肝切除或右葉/右后葉切除。但肝右葉結石常伴右肝萎縮、左肝代償增大，游離肝右葉與正確判斷肝段切除平面難度較大[14]，要求高分辨率的影像學檢查手段和術者具有豐富的解剖知識和治療經驗，因此臨床操作應結合醫院實際綜合考慮。

綜上所述，精準肝切除治療肝膽管結石病療效確切，可縮短患者康復周期，降低術后結石殘留率及并發癥發生率，減少復發。

[1]朱衛東，譚興國，鄧如崗，等.精準肝切除技術在治療右側肝膽管結石中的應用[J].中國現代普通外科進展，2013，16（6）：451-453.

[2]張黎，胡明道，魏曉平，等.精準肝切除術治療復雜性肝膽管結石：附60例報告[J].中國普通外科雜志，2013，22（2）：131-134.

[3]陸世鋒.精準肝切除治療肝內膽管結石臨床分析[J].中國醫療前沿，2013，10（13）：41-42.

[4]吳寶強，江勇，朱峰，等.Glisson蒂橫斷式肝切除在解剖性肝切術中的應用[J].肝膽胰外科雜志，2013，25（3）：185-187.

[5]董科，俞小炯，熊偉，等.精準肝切除治療肝膽管結石病臨床療效評估[J].腹部外科，2012，25（6）：350-352.

[6]董家鴻，唐茂盛，張文智，等.精準肝臟外科理念和技術對大范圍肝切除圍手術期安全性的影響[J].中華消化外科雜志，2013，12（5）：344-351.

[7]黎海東.肝內膽管結石的外科治療進展[J].藥前沿，2013，10（5）：329-331.

[8]李大江，夏鋒，王曙光.肝內膽管結石的肝葉切除技術[J].肝膽外科雜志，2012，20（1）：7-8.

[9]唐磊.復雜性肝膽管結石及狹窄的外科手術分析[J].解手術學雜志，2011，20（1）：34-35.

[10]吳迪，姚克純，馮志強，等.彩色超聲引導下肝癌精準手術切除的臨床研究[J].中國現代普通外科進展，2013，16（5）：359-361.

[11]黃高，文明波，姚紅兵，等.超聲吸引刀實施精準肝切除術治療肝膽管結石：附69例報告[J].國普通外科雜志，2013，22（2）：236-238.

[12]韋楊年，黃海，莫世發，等.精準肝切除在肝膽管結石病的臨床應用[J].中國普外基礎與臨床雜志，2011，18（1）：67-72.

[13]姜洪池.微創觀念指導下的精準肝切除術[J].醫學研究雜志，2010，39（10）：5-6.

[14]李齊根，夏強，張建軍，等.精準肝切除的應用及其價值[J].中華消化外科雜志，2010，9（1）：24-27.

Objective:To explore the clinical value of precise hepatectomy in treatment of hepatolithiasis.Method:128 patients with hepatolithiasis admitted into this hospital from Jun.， 2008 to Jun.， 2013 who were recruited，and they were assigned into 2 groups in this prospective， non-randomized controlled clinical trial： precise hepatectomy group （n=68） and irregular hepatectomy group （n=60）. The operative time， blood loss， postoperative complications，length of stay， stone clearance rate， and stones recurrence between both groups were compared. Result： The blood loss，ALT peak， AST peak， TBIL peak， and length of stay in precise hepatectomy group were better than those in irregular hepatectomy group. The stone residual rate， incidence of complications， and recurrence rate in precise hepatectomy group（8.8%， 11.8%， 5.9%） were lower than those in irregular hepatectomy group （21.7%， 23.3%， 16.7%）. Conclusion： The precision hepatectomy for the treatment of hepatolithiasis has definite efficacy， and can shorten the patient rehabilitation period and reduce postoperative stone residual rate and incidence of complications， recurrence.

Hepatolithiasis； Precise hepatectomy； Irregular hepatectomy； Clinical effects； Stone clearance rate

The First People's Hospital of Jiujiang City， Jiujiang 332000， China

胡秋靈

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.14.019①江西省九江市第一人民醫院 江西 九江 332000

2014-02-21） （本文編輯：王宇）