鼻竇炎術后粘膜組織形態學和生理功能變化及其臨床意義

郭 勇

保山市人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科，云南保山 678000

慢性鼻竇炎鼻息肉患者行FESS術后鼻竇粘膜功能恢復是一個連續且復雜的自然創傷修復過程[1]。機體會全面調控進而促進損傷的組織增生或者再生，完成創傷組織的修復過程。但是修復效果常會收到機內源性和/或外源性理化因素的制約和感染，由此，臨床上FESS術后要采取基本符合竇腔粘膜組織修復生理規律的針對性預防措施，降低復發率，滿足創傷組織修復所需的最佳自然生理環境，確保竇腔粘膜良性轉歸，逐漸向纖毛上皮發展，促進假復層柱狀纖毛上皮化[2]。本研究回顧性分析2011年3月—2012年10月期間我院耳鼻喉科收治的20例慢性鼻竇炎鼻息肉患者的臨床資料，旨在觀察分析鼻竇炎術后粘膜組織形態學和生理功能變化情況，為判斷臨床治療效果，評估預后提供參考依據，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究隨機抽取的20例患者均為我院2011年3月—2012年5月期間行FESS術且定期隨訪（＞6月）的慢性鼻竇炎鼻息肉患者，其中男性13例、女性7例，年齡18～68歲，平均年齡（38.64±9.2）歲，參照1997年海口標準[3]，本組20例患者中14例為II型3期、6例為III型，另外2例伴變應性鼻炎。

1.2 標本采集時間和部位

術后采集分為鼻粘膜標本2個時間段，3.5～4.5月，平均為4個月；術后9.5～10.5個月，平均為10個月。標本為內窺鏡下使用鐮狀刀于患者鉤突切除之后切緣的后方即前篩區切取的部分組織，主要用于隨后光鏡及免疫組化檢查。

1.3 標本檢測方法

1.3.1 檢測試劑 本次檢測中使用的各種單克隆抗體以及TNF-α、IL-2、SABC試劑盒均由武漢博士德生物技術公司提供。

1.3.2 試驗方法 ①內窺鏡檢查：術后4、10月復查時均于內鏡下直接觀察并詳細真實的記錄鏡檢所見。②糖精試驗方法：本次試驗測量中鼻道粘液纖毛清除率（MTR）[4]使用糖精結晶顆粒（直徑0.5mm左右）。具體操作方法：將糖精結晶顆粒放置于患者距中鼻甲前緣0.5cm處，確定其位于中鼻道內，測量下鼻甲前緣和咽后壁之間的距離，同時記錄患者放置糖精結晶顆粒到口感甜味時的間隔時間。計算中鼻道纖毛輸送功能。③光鏡觀察：使用10%福爾馬林固定取得的新鮮標本，常規石蠟包埋，切片的厚度=4um，HE染色后于顯微鏡下觀察每張切片，至少選擇5個視野，采用半定量等級（0，+，++，+++）分析[5]各個視野篩區粘膜的杯狀細胞、炎性細胞、粘膜下層腺體，基底膜增厚水腫、纖維化等情況。④免疫組化：標本前期處理同光鏡標本，采用SABC法[6]，每批次標本檢查時均要設置嚴格的陰性對照。⑤結果判定：本研究采用雙盲法于顯微鏡下觀察并計數，2種細胞因子染色陽性的細胞為胞漿、包膜呈棕黃色，每張切片觀察至少5個高倍視野，計算每個視野陽性細胞的平均數。

1.4 隨訪方法

隨訪6月～2年，每隔3月隨訪1次，患者到院復查，主要包括鼻內鏡、糖精試驗等。

1.5 統計方法

本研究數據采用SPSS 13.0統計軟件進行分析處理，組織病理學觀察等級資料采用秩和檢驗，糖精試驗時間、術腔粘膜內的免疫活性細胞數計量資料用表示，采用完全隨機設計資料的方差分析進行組間比較，檢驗標準α=0.05，P＜α則差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床表現

術后10月患者頭痛、鼻塞、膿涕、嗅覺減退等臨床癥狀相比于術后4月明顯改善（P＜0.05）；術后10月患者臨床癥狀完全消失 13例（65.00%）明顯高于術后 4月 0例（0.00%）（χ2=19.2593，P=0.0000），詳見表 1。

表1 術后4、10月臨床癥狀改善情況[n（%）]

2.2 鼻內鏡檢查結果

術后10個月患者術腔上皮化17例（85.00%）明顯高于術后4 月個9例（45.00%）（χ2=7.0330，P=0.0080）； 術后 10 個月水腫率、肉芽率、粘連率、囊泡率分別為 5.00%、0.00%、10.00%、0.00%明顯低于術后4個月20.00%、5.00%、10.00%、10.00%，但比較差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表 2。

表320 例患者FESS術后篩區粘膜組織病理學分析

表2 術后4、10個月鼻內鏡檢查結果分析[n（%）]

2.3 糖精試驗結果

10 月組 MTR 值（4.60±0.89）mm/min 明顯高于 4 月組（1.59±0.40）mm/min，比較，差異具有統計學意義（t=13.7956,P=0.0000）。

2.4 組織病理學觀察結果

4月組20例中有2例（10%，III型，變態反應性鼻炎）篩區粘膜上皮為麟狀上皮和假復層柱狀纖毛上皮相延續的上皮，10月組篩區粘膜上皮基本恢復即假復層柱狀纖毛上皮，主要為纖毛細胞，基底細胞排列比較整齊。兩組患者杯狀細胞、炎性細胞、粘膜下層腺體、基底膜增厚、水腫比較差異具有統計學意義（P＜0.05），間質纖維化比較差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表3。

2.5 免疫組化結果

10月組IL-2、TNF-α陽性細胞數和4月組比較差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表 4。

表4 兩組 IL-2、TNF-α 陽性細胞數（±s）

表4 兩組 IL-2、TNF-α 陽性細胞數（±s）

組別IL-2 TNF-α 4月組10月組t值P值20.04±2.276.94±1.5821.18240.000028.46±1.934.18±0.8351.68410.0000

3 討論

本研究發現術后早期發現篩區粘膜存在鱗柱交界上皮，可能影響術后纖毛清除率的恢復，杯狀細胞、炎性細胞、粘膜下層腺體、基底膜增厚、間質水腫兩組對比分析差異具有顯著統計學意義（P＜0.05），10月組間質纖維化率雖高于4月組，但比較差異無統計學意義（P＞0.05），可能和本次納入病例數較少有關。4月組IL-2、TNF-α 陽性表達細胞數分別為 （20.04±2.27）、（28.46±1.93）明顯多于 10 月組（6.94±1.58）、（4.18±0.83）（t=21.1824，P=0.0000；t=51.6841，P=0.0000），陽性表達細胞多為T細胞和單核細胞，提示慢性鼻竇炎鼻息肉患者行FESS術后粘膜恢復過程中依然存在炎癥反應和免疫反應[7]。筆者考慮主要和以下幾方面因素有關：①術中清除病灶組織后發生創傷性炎癥反應；②免疫反應涉及到以 T淋巴細胞為主的免疫反應，出現 IL-2、TNF-α染色陽性細胞表明在術后粘膜恢復過程中，大量T淋巴細胞以及相應的B淋巴細胞等免疫效應細胞的參與。它們的存在提示①鼻竇黏膜具有抗染的能力；②術后粘膜恢復過程中免疫反應對清除外來致病原（即導致慢性鼻竇炎的病原）起一定作用；③在黏膜恢復過程中，各種免疫活性細胞明顯增多，故真正的細胞免疫功能低下者極少見。FESS術后鼻竇粘膜下的免疫活性細胞特別是T細胞在術后隨時間遷移而逐漸減少，說明隨竇腔內環境逐漸好轉，炎癥反應逐漸減輕，竇腔粘膜逐漸恢復正常[8]。但是本次研究納入病例數較少，尚需進一步擴大研究范圍進行深入研究。

糖精顆粒測試法測定中鼻道粘液纖毛系統輸送速率（MTR）結果提示 10月組 MTR值 （4.60±0.89）mm/min明顯高于 4月組（1.59±0.40）mm/min，比較差異具有顯著統計學意義（t=13.7956,P=0.0000），提示慢性鼻竇炎鼻息肉患者 FESS術后中鼻道粘液纖毛系統清除功能隨時抗炎和抗水腫作用，可有效地抑制囊泡和小息肉的生長。

綜上所述，慢性鼻竇炎鼻息肉行FESS術后篩區的黏膜組織由鱗狀上皮、鱗柱交界上皮逐漸演變為假復層柱狀纖毛，隨著篩區粘膜恢復正常組織學形態，其纖毛清除速率、免疫活性細胞數量等各項生理指標也逐漸恢復正常。

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[2]麻寧,陳付華,郭欣，等.鼻內鏡下保留鼻中隔粘膜瓣的鼻中隔結節切除[J].四川醫學,2011,32(5):717-718.

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[4]王亞平.慢性鼻竇炎鼻息肉術后8～10周三種促炎因子的表達及意義[D].內蒙古醫學院,2010.

[5]王英力.ESS術后術腔的動態觀察及影響術中出血、術后粘膜完全上皮化的相關因素分析[D].河北醫科大學,2011.

[6]曹平平.不同類型CRS的免疫病理學特性及其機制的初步探討[D].華中科技大學,2011.

[7]梁山,賀興.辛鵝鼻噴劑對慢性鼻-鼻竇炎術后粘膜恢復的影響[J].醫藥前沿,2013,(19):175-176.

[8]劉萬忠.電鏡下細菌生物膜的形態觀察及其與慢性鼻-鼻竇炎的相關性[D].寧夏醫科大學,2011.