急診重癥加強(qiáng)治療病房患者譫妄的病因分析及治療策略

李紹鵬

云南省宣威市中醫(yī)醫(yī)院急診科，云南宣威 655400

譫妄是指在多重復(fù)雜應(yīng)激因素的作用下，致使患者腦部功能暫時(shí)性發(fā)生器質(zhì)性改變，腦部功能暫時(shí)失常引發(fā)一系列綜合表現(xiàn)。多發(fā)生于心血管、骨科等大型手術(shù)之后，明顯影響患者術(shù)后預(yù)后，以ICU患者為高發(fā)人群。但是EICU病人同樣集中大型手術(shù)后患者，譫妄發(fā)生以急性為主，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少[1]。為得到臨床深一步認(rèn)識，本文總結(jié)其原因，并及時(shí)采取對策，為臨床降低EICU譫妄發(fā)生率提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2011年10月開始針對我院EICU患者出現(xiàn)譫妄的病因采取科學(xué)性的對策，分別于2010年10月—2011年10月和2011年11月—2012年11月抽選96例住院患者，實(shí)施前96例，男47例，女 49例，平均年齡（74.3±4.6）歲，呼吸系統(tǒng)疾病占 17.7%，心腦血管疾病33.3%，腎功能不全37.5%，消化系統(tǒng)疾病11.5%；實(shí)施后 96例中，男 45例，女 51例，平均年齡（76.3±4.6）歲，呼吸系統(tǒng)疾病16.7%，心腦血管疾病32.3%，腎功能不全38.5%，消化系統(tǒng)疾病12.5%。組間患者年齡、發(fā)病原因等方面差異不明顯，P＞0.05。

1.2 患者納入標(biāo)準(zhǔn)

①患者經(jīng)臨床診斷以及結(jié)合病史，均診斷為譫妄（表現(xiàn)為情緒波動(dòng)幅度大，意識和思維能力雜亂無序，注意力不集中，出現(xiàn)意識障礙）。②年齡為高齡患者，在60歲以上。③患者可同時(shí)存在3種以上基礎(chǔ)疾病。④患者對外界刺激有反應(yīng)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①排除深度昏迷患者；②排除既往有精神障礙史的患者；③排除出現(xiàn)肝性腦部患者。

1.4 治療對策的實(shí)施

通過臨床實(shí)踐總結(jié)以及查閱其他相關(guān)文獻(xiàn)，歸納總結(jié)EICU患者出現(xiàn)譫妄的可能性因素，主要包括：基礎(chǔ)疾病影響、治療過程中藥物干預(yù)、EICU環(huán)境因素、患者心理變化等。針對以上原因，完善EICU內(nèi)對譫妄預(yù)防的重視和策略。積極治療原發(fā)病，緩解患者病情，對于藥物副作用引起的精神異常者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理，并且更換藥物。同時(shí)通過加強(qiáng)護(hù)理和心理疏導(dǎo)的方式，緩解患者精神壓力和抑郁等負(fù)面情緒。著重緩解患者疼痛，適量應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，但要避免過度鎮(zhèn)靜。擴(kuò)大護(hù)理范圍，增強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量，積極做好皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。對建立人工氣道患者做好口腔護(hù)理。加用床檔，采取適當(dāng)?shù)募s束，預(yù)防患者墜床和脫管。對于活動(dòng)減少型譫妄，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助患者適量活動(dòng)，預(yù)防壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料和計(jì)量資料分別用χ2檢驗(yàn)（%）和 t檢測（±s），結(jié)果 P＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施前后各因素出現(xiàn)譫妄的患者比例

EICU內(nèi)實(shí)施對策后，96例患者中譫妄發(fā)生率為40.6%（39/96），明顯低于實(shí)施前70.8%（68/96），對瞻妄原因進(jìn)行仔細(xì)分析、統(tǒng)計(jì)，除實(shí)施前后基礎(chǔ)疾病引發(fā)譫妄發(fā)生率無明顯差異外，其他原因引發(fā)譫妄的幾率明顯降低，其中以環(huán)境因素引發(fā)譫妄發(fā)生率降低最明顯，由實(shí)施前的 30.2%（29/96）降到實(shí)施后 11.5%（11/96），P＜0.05，見表1。

表1 實(shí)施前后各因素出現(xiàn)譫妄的患者比例[n（%）]

2.2 患者住院時(shí)間和費(fèi)用比較

對策實(shí)施后，患者住院時(shí)間和費(fèi)用分別為（13.9±3.2）d，費(fèi)用為（2.2±0.3）萬元，實(shí)施前的住院時(shí)間為（14.4±3.1）d、費(fèi)用（2.9±0.5）萬，住院時(shí)間差異不明顯，t=0.245,P＞0.05，費(fèi)用方面，兩者差異明顯，t=2.352,P＜0.05.

3 討論

譫妄是受到較大手術(shù)以及器官功能不全刺激下常見的意識障礙表現(xiàn)，多發(fā)生于ICU室內(nèi)患者，ICU是病情較重患者的主要集中場所，工作環(huán)境特殊，患者缺乏家屬陪伴，成為譫妄發(fā)生率較高的原因之一。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，EICU內(nèi)環(huán)境以及患者病情與ICU內(nèi)類似，也是譫妄發(fā)生主要場所，而且，機(jī)械通氣患者中譫妄發(fā)生率明顯高于未機(jī)械通氣者[2]，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，甚至威脅生命安全。

要想有效預(yù)防譫妄發(fā)生，需對醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)EICU室內(nèi)條件和環(huán)境進(jìn)行全面評估，了解患者基本需求，力求在滿足患者需要的基礎(chǔ)上，采取高效、針對性強(qiáng)的治療措施，降低譫妄發(fā)生率。因此，歸納EICU內(nèi)患者出現(xiàn)譫妄的原因是重要的工作內(nèi)容和環(huán)節(jié)，將譫妄復(fù)雜的因素清晰化、簡單化，便于科學(xué)性措施的實(shí)施[3]。譫妄發(fā)生基本病機(jī)主要是腦組織發(fā)生退行性改變，在受到過度應(yīng)激刺激條件下，導(dǎo)致組織缺氧加重，影響正常神經(jīng)傳導(dǎo)通路，發(fā)生暫時(shí)性意識障礙。本文對我院EICU患者譫妄原因進(jìn)行歸類，同時(shí)參考其他相關(guān)文獻(xiàn)[4-5]，主要包括以下幾個(gè)方面：①基礎(chǔ)疾病影響。EICU內(nèi)患者多可同時(shí)合并多種基礎(chǔ)疾病，器官功能明顯受限，電解質(zhì)水平常處于紊亂水平，正常代謝功能明顯缺失，毒素逐漸積累，損傷腦部組織，以上病變特點(diǎn)加重患者出現(xiàn)譫妄的危險(xiǎn)性[6]。同時(shí)，譫妄患者多以老年患者居多，可能與老年合并癥較復(fù)雜，機(jī)體能力下降有關(guān)，增加治療困難。老年患者腦組織退縮明顯，也是主要原因之一。②藥物因素。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，降鉀樹脂等治療藥物服用后以及戒斷反應(yīng)等常會影響正常思維能力和意識形成[7]。③EICU環(huán)境影響。EICU內(nèi)工作氣氛緊張，工作人員精神壓力以及工作強(qiáng)度較大，表情多嚴(yán)肅和緊張。各種器械以及報(bào)警聲音致使室內(nèi)環(huán)境嘈雜。患者容易心煩意亂，同時(shí)缺乏關(guān)懷以及家屬陪伴，較重病情使其負(fù)擔(dān)加重，出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)。④心理方面。由于特殊環(huán)境以及患者特殊病情影響，患者缺乏正面的心理支持，情緒難于穩(wěn)定和控制，焦慮、恐懼是常見負(fù)面情緒，加重譫妄發(fā)生幾率。

對以上發(fā)病因素，應(yīng)針對患者個(gè)體需求采取合理治療措施，EICU內(nèi)實(shí)施對策后，96例患者中譫妄發(fā)生率為40.6%（39/96），明顯低于實(shí)施前70.8%（68/96）,因此正確治療措施可有效降低譫妄發(fā)生率。治療措施主要從以下方面入手：①積極治療患者基礎(chǔ)疾病，控制基本生命指征，穩(wěn)定各指標(biāo)變化情況。但是，本研究中，實(shí)施對策后，因基礎(chǔ)疾病引發(fā)譫妄的幾率并未明顯降低，P＞0.05，可能與高齡患者病情較重有關(guān)，并不能較好改善基本病況。②根據(jù)患者表現(xiàn)及時(shí)調(diào)整用藥種類和劑量，對于明顯影響神經(jīng)功能的藥物應(yīng)及時(shí)停用，本研究經(jīng)對策實(shí)施后，因藥物引發(fā)譫妄幾率明顯改善。③從環(huán)境因素入手，并且積極進(jìn)行心理疏導(dǎo)，給予患者足夠心靈關(guān)懷。盡量提升治療過程中對患者的尊重程度，全面估計(jì)患者人格尊嚴(yán)，避免過度暴露隱私部位等。增加與患者溝通機(jī)會，避免使患者產(chǎn)生孤獨(dú)無助感[8-9]。同時(shí)，設(shè)定合理時(shí)間，安排家屬間斷陪護(hù)，提升患者治病信心，更多感受到人文關(guān)懷。本文研究中，通過環(huán)境改善以及心理疏導(dǎo)，對患者譫妄的影響程度最大，明顯降低其發(fā)生幾率，P＜0.05。同時(shí)，對策實(shí)施前后，比較所選患者的住院時(shí)間和費(fèi)用，費(fèi)用明顯減少，P＜0.05，住院時(shí)間變化不明顯，P＞0.05。

綜述：科學(xué)性治療對策實(shí)施后，可有效降低患者應(yīng)激反應(yīng)刺激強(qiáng)度，不僅提高患者預(yù)后，而且得到一定經(jīng)濟(jì)效益，使老年患者多方面受益，因此，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)充分評估EICU患者譫妄原因，及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，降低患者治療負(fù)擔(dān)。

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