甲床部分削薄用于預防指尖斷指再植術后血管危象的療效觀察

宋家林，范存義

（上海市第六人民醫院骨科，200233）

甲床部分削薄用于預防指尖斷指再植術后血管危象的療效觀察

宋家林，范存義

（上海市第六人民醫院骨科，200233）

指尖是指甲根以遠的部分，易受損傷，指尖缺損后不僅影響手指功能，而且外形亦遭到破壞，對患者心理造成極大的影響，因而指尖離斷時患者再植要求十分強烈。指尖離斷再植難度極大，手術失敗率高。隨著顯微器械以及技術的進步，指尖離斷再植成功率有所提高。但由于指尖離斷再植時，易出現無足夠多的靜脈甚至是無可見靜脈供術中吻合，因而術后極易發生血管危象，這也是導致患指壞死的最重要因素［1］。因此，如何有效地預防和治療血管危象的發生，對于指尖離斷再植手術有極大的意義。我院根據術中靜脈情況采用甲床部分削薄治療患者共14例17指，術后患指全部成活良好，甲床部分削薄有效地預防了血管危象的發生，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 上海市第六人民醫院自2009年1月至2012年1月共收治指尖離斷再植患者14例17指，均為甲根以遠平面離斷，其中男9例11指，女5 例6指，年齡22～56歲，平均37.5歲。受傷原因：銳器切割傷12指，壓砸傷3指，撕脫傷2例；其中拇指5指，食指7指，中指3指，環指2指。

1.2 手術治療方法 患者取仰臥位，臂叢麻醉，常規消毒鋪巾，上止血帶，患肢外展置于手術臺上。于顯微鏡下行遠近端仔細清創，注意保留離斷平面近端指甲，探查標記遠近端可供吻合的動靜脈及神經，適當縮短骨骼，予1枚0.88 mm克氏針固定，后吻合血管神經。先行神經處理，神經行外膜縫合法，其中4指吻合雙側指神經，6指吻合單側指神經，7指無可見神經供吻合；再行動脈吻合，本組17指均吻合一條動脈，其中14指行直接端端吻合，3指行靜脈前臂移植后吻合；后行靜脈吻合，患者無背側靜脈可供吻合，均行掌側靜脈縫合，其中9指吻合一條可見靜脈，余8指無明顯可見靜脈未予吻合。所有血管均通暢，術中未見痙攣等情況。疏松縫合全層皮膚及甲床，于甲床中遠段削去一約2 mm×1 mm縱行大小薄片，厚度約為甲床厚度1／3。松止血帶見遠端充血良好，甲床削薄處滲血良好。

1.3 術后治療及護理 術后患者臥床1周，患肢擱置稍高于身體平面，烤燈持續照射維持患指適宜溫度。于甲床削薄處予以肝素溶液棉球濕敷，根據患指指腹顏色、皮膚張力以及毛細血管充盈時間，更換肝素棉球并予以創面擦洗，保持滲血狀態。后根據患指循環建立情況，減少擦洗次數。擦洗操作及患指護理時盡量注意無菌原則，避免感染。所有患者常規使用“三抗”（抗凝、抗感染、抗痙攣）治療，檢測患者生命體征，維持患者血容量，避免末梢血管收縮，同時予以鎮痛等輔助治療。同時，注意患者有無全身出血等情況。

2 結果

本組14例17指指尖斷指再植全部成活，其中7指肝素鹽水棉球擦洗甲床5 d，余10指均擦洗7 d。術后2指發生靜脈危象，經多次頻繁甲床放血后成活。全部14例患者均獲得隨訪，分別于術后1、3、6、9、12個月進行隨訪，所有患指指甲均已長出，其中14指無明顯畸形，指甲外觀可；余3指指甲稍呈鉤狀畸形。所有再植指體指腹飽滿，顏色、溫度正常?；颊哌\動、感覺功能恢復良好，患指兩點辨別覺為4～7 mm。所有患者均對治療效果滿意，無進一步行矯形等手術等要求。

3 討論

對于指尖離斷再植患者，由于其無可供吻合的背側靜脈，掌側靜脈較細較少，難于尋找，所以時常出現僅吻合一條較小靜脈或是未能吻合靜脈，所以其發生靜脈危象的危險就更大［2］。對于如何預防斷指再植術后血管危象的發生，臨床上尚無統一方法［3-5］。

對于指尖離斷再植患者，預防血管危象是極為重要的，我們總結經驗認為甲床部分削薄對于預防指尖離斷再植術后血管危象的發生有以下優勢。（1）甲床血運豐富，滲血可完全滿足回流需要。（2）離斷平面遠端甲床部分削薄，保留了甲根及大部分甲床的完整性，不影響指甲生長，對指甲外形影響不大。（3）保持指腹的外形完整，不破壞末端感覺功能。（4）放血量可控制，可根據患指的顏色、腫脹等情況調整放血速度。（5）所有吻合的血管均在掌側，于背側擦拭放血可減少對吻合血管的刺激。

術中行甲床削薄對術者手術操作要求高，應注意不要破壞甲根部，切取面積不宜過大，深度不宜過深，避免指骨外露、指甲嚴重畸形等嚴重并發癥的發生；術中盡量多保留離斷平面近端指甲，保護甲根部。術后護理應嚴格把握無菌原則，防止局部感染及全身并發癥的發生。

對于斷指再植手術，我們應盡量多的吻合靜脈，保證吻合動靜脈比例在1∶2以上，利于靜脈回流。而對于指尖離斷再植患者，因無可吻合的靜脈或是靜脈較少的情況，術中采用甲床局部削薄、術后肝素棉球擦洗放血，可有效的預防血管危象的發生，適當操作亦可避免指骨外露、指甲畸形等并發癥，值得臨床進一步研究、應用。

［1］程國良，潘達德.手指再植與再造［M］.北京：人民衛生出版社，1997：276-282.

［2］姚保兵，王鑫，胡亮，等.指端創面放血法治療無靜脈斷指再植45例［J］.中華顯微外科雜志，2007，30 （5）：382-383.

［3］Yokoyama T，Hosaka Y，Takagi S.The place of chemical leeching with heparin in digital replantation：subcutaneous calcium heparin for patients not treatable with systemic heparin［J］.Plast Recons Surg，2007，119（4）：1284-1293.

［4］劉珅，范存義.針刺放血預防斷指再植術后血管危象［J］.國際骨科學雜志，2009，30（3）：202.

［5］王培吉，董啟榕，易男.斷指再植術發生血管危象的原因分析及防治措施［J］.中華顯微外科雜志，2010，30 （2）：153-154.

R658.1

B

10.3969／J.issn.1672-6790.2014.01.028

2013-11-20）

宋家林，碩士在讀，Email：songjialinsjtu＠126.com

范存義，主任醫師，教授，博士生導師，Email：fancunyi888＠hotmail.com