麻醉信息系統在醫院臨床中的應用

朱 弋 徐正雄 李文峰

麻醉信息系統在醫院臨床中的應用

朱 弋① 徐正雄② 李文峰③

醫院麻醉醫生不僅越來越重視信息資源的開發與利用，同時也越來越依賴信息化帶來的便利。醫院在完成醫院信息系統(HIS)、實驗室信息系統(LIS)以及影像數據傳輸及儲存系統(PACS)等業務系統建設的基礎上開始構建并應用手術麻醉信息系統，以保障醫院手術麻醉的質量和安全。手術麻醉系統與HIS、LIS系統進行患者數據共享，對麻醉手術醫療信息閉環管理。在介紹麻醉信息系統的概念、主要功能以及麻醉信息管理預期效果的同時，指出目前醫院麻醉信息系統應用中普遍存在的問題。

麻醉信息管理系統；功能模塊；醫院信息管理系統

[First-author’s address]Kunming General Hospital, Kunming 650032,China.

麻醉信息主要是指以患者在圍手術期與麻醉相關的所有醫療信息為核心、同時涉及麻醉工作流程中人員、手術和物品等相關內容。按信息流發生的順序，可將麻醉信息分為術前信息，如患者術前狀態和相關病史資料、麻醉手術耐受性的評估和麻醉計劃；術中信息，為麻醉手術過程中的生理數據和臨床事件等；術后信息，包括術后復蘇的評估、麻醉總結等[1]。手術麻醉信息管理系統(anesthesia information management system，AIMS)可根據麻醉科手術室內的不同對象所產生的信息流分為患者信息、員工信息、手術信息和物品信息[2]。

1 AIMS的主要功能

麻醉信息系統提供對住院患者手術與麻醉申請、審批及對術前、術中和術后有關信息的記錄和跟蹤。提供三測單的錄入和查詢，手術費用的生成及自動核減費用金額。

1.1 AIMS的主要內容

(1)系統提供患者手術通知單的打印，其中包含手術醫生、護士、麻醉方法、手術名稱、用藥和試敏等信息以及進行手術前的相關簽字。

(2)系統提供術前用藥、麻醉方案等信息的錄入、審核及簽字。

(3)系統提供手術費用的生成、自動核減費用金額及處方單據打印、手術費用查詢、匯總及統計功能。

(4)系統自動生成麻醉記錄單，其內容包括手術、麻醉申請與審批，臨床科室根據有關規定提出申請，傳到手術室。

(5)手術室通過該系統自動獲取患者基本信息及術前診斷等信息；并可獲取術前準備完畢、各項檢查完成、診斷明確、符合手術指征、手術同意書簽畢以及麻醉簽字單簽畢等信息。

(6)系統提供術前小結、討論記錄形成的書面記錄、麻醉科會診記錄，包括確定麻醉方案、手術前用藥及麻醉前簽字等書面記錄。

(7)系統提供記錄手術醫囑以及術前護理工作落實等信息。

(8)系統提供手術器械、麻醉器械、藥品用藥等準備記錄。

(9)系統提供手術編碼、日期、時間、手術臺、手術分類、規模、部位、切口類型等相關信息。

(10)系統提供手術醫生、助手和麻醉師姓名、科室、職稱等信息；并可提供洗手護士、巡回護士、器械護士姓名等護士信息。

(11)系統提供麻醉種類、用藥名稱、劑量、給藥途徑、血壓、脈搏、呼吸的錄入等手術信息，并可隨時查詢、打印。

(12)系統提供核查無菌包內滅菌指示卡，核對手術器械是否齊全，核對紗布、棉簽、縫針及器械數目并予記錄。以上信息可于術前錄入、術后修改。

(13)系統提供填寫麻醉記錄單和手術護理記錄單。

1.2 麻醉信息系統功能效果分析

(1)系統在每個手術環節的信息書寫完成后手術信息將會自動傳遞到下一個流程。

(2)系統具有查詢和統計功能，可實現臨床科室和手術室查詢患者的手術信息。

(3)系統增加特殊患者“加急”標識功能，以實現對特殊患者優先安排手術。

(4)系統的手術導航功能可方便手術醫師查看每個手術患者的申請信息，并可查閱患者的醫囑、檢查結果及電子病歷，下達術中醫囑，同時可以在電子病歷中書寫手術記錄。

2 AIMS模塊的組成

麻醉信息系統主菜單界面由文件錄入、查詢報表、數據維護、檔案管理、財務管理和系統幫助等模塊組成。每個模塊均采用下拉式菜單，有多項選擇，人機界面直觀明了，有較強的提示性和可選性[3]。

(1)文件模塊用于對系統進行基本設置，如口令修改、打印設置和工具條設置等。操作員可隨時修改其工作口令，防止數據被無關人員輸入、修改或刪除，從而防止系統數據丟失。

(2)錄入模塊可進行麻醉手術患者信息資料的輸入，按照麻醉記錄單式樣設置患者的基本信息、診斷、手術、麻醉號、ASA分級、麻醉術和麻醉者、麻醉手術費用統計及備注等欄目。資料記錄分為文字和數字性資料，除患者姓名需文字輸入外，其他如診斷、手術、麻醉術、麻醉者均可通過下拉式菜單選定，麻醉手術費用可自動統計。麻醉號由數據庫自動生成，便于檢索。備注欄可用于補充說明各種特殊情況，如體外循環類重大麻醉處理、危重病例搶救等，可將麻醉用藥及術中監測資料通過麻醉監護儀輸出端口連接至本系統中，便于術后進行回顧分析、總結經驗[4]。輸入一份麻醉手術資料僅需1 min左右的時間。

(3)查詢模塊有麻醉號、住院號、患者姓名3種查詢方式，其中模糊查詢功能可在不知道患者全名的條件下，迅速查找到所需臨床資料。

(4)報表模塊包括多種統計報表形式。可根據不同關鍵詞索引對一定時間內的臨床信息資料進行統計，生成報表。如患者年齡段統計，診斷名、手術名統計，麻醉術統計可分別提供一定時間內各類疾病、手術、麻醉術的臨床統計資料。

(5)利用數據維護模塊，操作員可及時添加新診斷名、手術名、麻醉術及麻醉者至各相關數據庫，用于錄入模塊中資料的輸入。口令維護可幫助程序管理員維護系統的保密性和安全性。

3 AIMS管理中的問題

3.1 管理制度相對落后

2002年國家衛生部下發了“衛辦發[2002]116號醫院信息系統基本功能規范”文件[5]，對醫院信息化建設制定了相應的規范，但在軟件開發設計時國家或行業尚無相對完善及統一的規定和標準，對涉及法律問題的內容缺乏詳細的實施細則，使得AIMS在臨床使用過程中出現標準不統一、操作不規范、管理不嚴格等缺陷。

3.2 軟件設計存在誤區

目前，臨床使用的系統未重視對人工錄入數據的限制，因此無法對各種錄入數據的智能化進行識別。系統本身的不完善影響其信息質量，系統缺乏信息自動核查、糾錯功能，造成數據前后矛盾。如何能夠真正實現麻醉過程的真實記錄是系統今后研究改進的重點內容[6]。

3.3 信息標準化未得到重視

標準化是信息交換的前提，信息標準化是實現醫院信息化的重要條件。對于麻醉信息系統需要解決相關標準化的問題，尤其是與手術相關的醫療術語及編碼標準[7-8]。如在實施麻醉過程中，麻醉醫生對藥物、事件、干預及處理等多方面的描述尚無統一標準，直接影響到信息數據的準確性、醫療質量的管理以及信息數據的交換等諸多方面。

3.4 數據監管不健全

信息化的靈魂在于信息，準確的信息將會推動醫院信息化進程的實現，因此信息的質量至關重要。然而，目前的AIMS僅限于完成對各種數據包括原始數據的采集、整理、存儲和對終端數據的分析統計[9]，而對原始數據采集過程中會出現的質量問題未引起高度重視，缺乏嚴格的監督機制，使得系統在臨床使用過程中產生許多錯誤的、不完整的、非標準化的及重復的信息，即所謂“垃圾數據”。

3.5 信息資源利用率不高

目前，由于軟件設計者缺乏相關的醫學知識及臨床實踐經驗，軟件的設計主要模擬傳統的手工記錄麻醉過程的模式，缺乏創新意識，未能充分利用網絡優勢開發相關的信息資源及利用信息驅動工作流程。

4 結語

傳統麻醉手術患者信息管理為手工錄入，需要填寫麻醉登記、手術登記、費用結算等多張報表，相關資料重復記錄。大量的書面資料在統計時常常出錯，且易丟失，統計不便，造成人力物力的浪費[10]。實現計算機管理和采用AIMS后，加強了對麻醉手術患者信息資料的處理和保存，減輕手工操作的繁瑣，杜絕或減少差錯，使麻醉手術患者登記、查詢、費用結算、打印報表等均能通過計算機一體化處理，極大提高了工作效率，且有利于回顧分析、總結經驗和科學研究[11]。使人員安排、設備維護和教學科研工作的管理得到進一步加強。

[1]肖靜，任志剛，肖君霞，等.臨床麻醉信息系統的拓展應用[J].中國醫療設備，2009，16(7)：34-35.

[2]李黎明，成華，孫嵐.手術麻醉信息系統的臨床應用[J].中國數字醫學，2008，3(2)：51-53.

[3]嚴靜東，陳昆，古妙寧.與醫院信息系統集成的手術麻醉信息系統[J].中國醫院管理，2007，27(9)：41-43.

[4]楊霜英，朱四海.手術麻醉外圍信息系統的應用與實踐[J].中國醫療設備，2010，25(5)：72-74.

[5]中華人民共和國衛生部.衛辦發[2002]116號醫院信息系統基本功能規范[S].衛生部，2002-05-28.

[6]陳海蓮，李集會，張巖.手術麻醉信息系統的功能拓展與應用[J].中國數字醫學，2013，8(11)：49-50.

[7]曹曉均，楊秀峰.基于醫院信息平臺的手術麻醉信息閉環管理[J].中華醫院管理雜志，2013，29(11)：871-872.

[8]劉宇靜，王丹.手術室麻醉信息管理系統的研制[J].中國醫學裝備，2011，8(8)：7-9.

[9]蘇帆，胡亮.麻醉信息化下的質量控制管理[J].中國數字醫學，2009，4(10)：46-48.

[10]王冉，李斌.手術麻醉信息系統的構建及應用[J].護理學雜志，2013，28(18)：22-23.

[11]陳強.手術麻醉信息系統的臨床應用[J].中國現代醫藥雜志，2008，10(12)，128-129.

Research on the application of the anesthesia information system in the hospital

ZHU Yi, XU Zheng-xiong, LI Wen-feng// China Medical Equipment,2014,11(1):69-71.

The anesthetists not only pay attention to the exploitation and application of the information resource but also rely more and more on the convenience caused by the informatization. Based on HIS, LIS, and PACS, the Anesthesia information system has been constructed in order to guarantee the quality and safety of the anesthesia. The Anesthesia information system shares the information with HIS and LIS and manages the medical information such as the surgery and anesthesia closely. The paper introduces the notion of the anesthesia information system and its main function and also the predicted effect during the management of the anesthesia information system. Meanwhile, some problem about the application has been mentioned.

Anesthesia information system; Functional module; Hospital information system

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2014.01.024

1672-8270(2014)01-0069-03

R197.324

A

2013-09-05

①成都軍區昆明總醫院醫學工程科 云南 昆明 650032

②成都軍區昆明總醫院信息科 云南 昆明 650032

③成都軍區昆明總醫院麻醉科 云南 昆明 650032

朱弋,男,(1968- ),碩士，高級工程師。成都軍區昆明總醫院醫學工程科，從事臨床醫學工程工作。