頸動脈血管成形支架置入術治療頸內動脈狹窄臨床分析

劉建峰，侯 凱，李 輝，張 峰，李 鵬，井山泉

頸動脈狹窄是缺血性腦卒中重要的病變基礎[1]，盡早治療對預防缺血性腦卒中，降低病死率、病殘率至關重要[2]。隨著血管內支架技術的發展和新材料的涌現，頸動脈血管成形支架置入術(CAS)的安全性和有效性以及微創手術的優越性已被大眾認可[3-4]。本研究對278例顱外段癥狀性頸動脈狹窄患者術前、術后隨訪資料進行回顧性分析，探討CAS對改善頸動脈狹窄患者神經癥狀和臨床預后的可行性、安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2004年4月—2012年6月在河北省神經介入診療中心住院接受CAS的癥狀性頸內動脈狹窄患者278例為研究對象，其中男196例，女82例，男女比例為2.39∶1；年齡42～86歲，平均(62.8±7.8)歲；短暫性腦缺血發作196例，新發腦梗死82例。合并高脂血癥241例，高血壓226例，糖尿病99例，冠心病47例。有吸煙史者173例。

1.2 入選及排除標準 入選標準：(1)大于50%的癥狀性頸內動脈狹窄并存在與狹窄相關的缺血性神經系統癥狀經內科保守治療無效；(2)患者及家屬知情同意。排除標準：(1)3個月內有顱內出血，2周內有新鮮腦梗死灶者；(2)伴有顱內動脈瘤或動靜脈畸形，且不能提前或同時處理者；(3)嚴重的心、肝、腎疾病者。

1.3 圍術期準備與處理 記錄每例患者的一般情況，常規血液生化檢查，術前進行頸部血管彩超和/或顱腦血管造影術(CTA)、磁共振血管造影(MRA)檢查，了解腦動脈的血流情況及狹窄率。常規進行顱腦CTA，了解腦動脈的狹窄部位、長度、程度及病變處血管的走行、病變血管供應區的側支循環情況，評價狹窄處斑塊的穩定性；分析頸內動脈狹窄與患者癥狀的關聯性；CAS的風險效益比等。所有患者擇期進行手術，急性腦梗死患者藥物保守治療至少2周病情穩定后考慮手術治療。術前3～5 d服用阿司匹林300 mg/d加氯吡格雷75 mg/d。術前2 h起，持續靜脈泵入尼莫地平。術中和術后3 d內，收縮壓控制在原收縮壓3/4水平，舒張壓小于90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，術后進行嚴密的神經監護。除了1例伴有阿司匹林抵抗和3例伴有氯吡格雷抵抗患者單純應用一種抗血小板聚集藥物外，其他患者術后聯合應用阿司匹林和氯吡格雷90 d。藥物控制血壓、血糖，他汀類藥物控制血脂，患者圍術期以及術后戒煙。

1.4 手術方法及術后處理 經股動脈穿刺，置8 F股動脈鞘。術中局部麻醉操作便于觀察病情。對于雙側頸內動脈中重度狹窄及高血壓控制不理想的患者給予全身麻醉。術中給予全身肝素化，使活化凝血時間(ACT)維持在250～300 s。以造影導管行主動脈弓及全腦血管造影，引導管置于病變近端，微導絲通過狹窄段。在路徑圖指導下將腦保護裝置通過狹窄段放置于遠端正常管徑的血管處(狹窄處遠端4～5 cm)，待支架植入后再將其撤除。對于狹窄超過95%或狹窄處有硬斑塊存在，支架輸送有困難的患者進行球囊預擴張，便于支架輸送器順利通過。根據預先測量的大小選擇支架,沿導絲放置相應的支架。選用支架直徑應略大于狹窄處血管直徑，一般以病灶近端血管內徑為標準，支架與血管直徑之比為1～1.1∶1，支架的長度一般在病變兩端均超過0.5～1.0 cm。最后撤出腦保護裝置并復查造影，觀察血管腔內通暢情況。支架置入后殘余血管狹窄<20%為手術成功。術后在重癥監護病房持續監護24 h，觀察患者神經系統的癥狀和體征，監測心率和血壓變化，對持續性低血壓患者給予多巴胺泵入控制血壓使平均動脈壓維持在80 mm Hg左右，當心率<50 次/min時，給予阿托品0.5 mg靜脈滴注，術后服用阿司匹林腸溶片300 mg/d，1周后改為 100 mg/d，長期服用，硫酸氯吡格雷(波立維)75 mg/d，持續6～12個月。

1.5 隨訪 患者術前、術后隨訪時復查頸動脈彩超和/或經顱多普勒超聲(TCD)以及臨床查體，記錄癥狀改善情況以及有無再次腦卒中，利用改良的Rankin分級量表(mRS)評價臨床療效。如果發現支架置入部位出現再狹窄則再次行顱腦CTA以明確狹窄率。對于臨床癥狀明顯者，隨時進行入院常規檢查和頸部血管彩超、TCD或者顱腦CTA檢查。

2 結果

278例患者共放置293枚自膨式支架，15例伴有雙側頸內動脈中重度狹窄，109例行預擴張，137例應用遠端腦保護裝置。手術成功率為100.0%。隨訪時間13～96個月，平均37.4個月。術前平均狹窄率為(88.3±9.7)%，術后剩余狹窄率為(10.4±6.6)%。癥狀消失與改善267例，改善率為96.0%。244例(87.8%)患者有良好的結果(mRS評分0～2分)；1年內沒有出現同側缺血性腦卒中。103例(37.1%)出現血管迷走神經反射；29例(10.4%)發生血管痙攣；11處(3.8%)出現支架內超過50%再狹窄；4例(1.4%)伴發急性期支架內血栓形成；2例(0.7%)患者術后伴發顱內出血。隨訪mRS評分0分223例，1分17例，2分4例，3分22例，4分6例，失訪6例。

3 討論

頸動脈粥樣硬化性狹窄與缺血性腦卒中的發生發展密切相關[5]。對于頸動脈癥狀性中重度狹窄患者20世紀50年代與80年代相繼開展了頸動脈內膜切除術(CEA)和CAS。CEA曾被認為是治療頸動脈狹窄的金標準，由于CEA的病死率和致殘率較高、適應證范圍較窄，在國內各個中心的開展受到限制。CAS的優越性逐漸被大眾認可并有替代CEA之勢[6]，相比CEA手術高危的患者更具有優勢。CREST研究表明，CAS 降低30 d內手術高危患者的病死率和血管性事件發生率與 CEA 無差異，而遠期卒中事件的發生率低于 CEA[7-8]。

目前，對于CAS的成功率和療效的報道較多：Wholey等[9]回顧性統計世界53個治療中心的11 243例接受CAS的患者(12 392枚支架)，手術成功率為98.9%；圍術期并發癥和病死率為4.75%。李華康等[10]分析了1 328例腦保護裝置下CAS患者臨床結果，進一步支持了頸動脈狹窄支架治療的安全性和有效性。本研究278例患者經過CAS后狹窄率均降低到20%以下，術后頸動脈管徑的增加保證了顱內的血供，減少了腦缺血性事件的發生。隨訪患者癥狀改善率為96.0%，87.8%患者有良好的結果；1年內沒有再次出現同側缺血性腦卒中。這些結果說明了CAS對于改善缺血性腦卒中患者神經功能缺損程度的有效性。

伴隨國內各個中心大宗病例手術成功報道，CAS的并發癥及遠期療效也是關注的要點。逯英等[11]從術者技術熟練程度、術前患者的篩選、CAS器材的選擇以及頸動脈斑塊性質等方面分析了CAS圍術期腦卒中發生的風險因素，發現有效控制CAS的并發癥，是手術成功及提高臨床療效的關鍵。

腦血管痙攣是介入操作時最常見的并發癥。本研究在術中血管痙攣的發生率為10.4%，當發生腦血管痙攣時，可適當調整導管、導絲、腦保護裝置的位置或經動靜脈內聯合使用罌粟堿、尼莫地平治療均可以有效緩解血管痙攣。另外術前3 d及術中給予尼莫地平持續靜脈泵入也可以預防血管痙攣的發生。

血管迷走神經反射是術中及術后另一常見的并發癥，由手術過程中支架尤其是球囊對頸動脈竇和迷走神經的刺激所致。許麗華等[12]報道球囊擴張時和支架置入后約有61%的患者出現低血壓或心律失常。錄海斌等[13]報道20例頸內動脈起始處支架置入患者中18例出現血壓和心率下降。本研究中103例(37.1%)患者術中出現心率下降、血壓降低。血管迷走神經反射引起的血壓與心率下降多數是一過性的，一般無須處理。在球囊擴張前常規靜脈注射阿托品0.5～1.0 mg，可有效防止心動過緩，對于有嚴重的低血壓反應者可以擴容和采用升壓藥物，術前預防性用藥和術中輕柔操作，避免支架邊緣反復刺激頸動脈竇可能會減少血管迷走神經反射發生率。

對于重度頸內動脈狹窄，在置入腦保護裝置以及球囊預擴、支架置入和球囊后擴的過程中，容易造成頸動脈粥樣硬化斑塊破裂產生大量栓子。栓子脫落腦栓塞是CAS另一常見嚴重的并發癥。擇期手術患者術前充分抗血小板聚集藥物準備是減少術后栓塞事件的重要途徑。但并非所有栓子栓塞都出現明顯的癥狀，只有大于20 μm的栓子才會出現。術中應用腦保護裝置可預防較大斑塊脫落造成遠端分支栓塞事件發生[10]。本研究137例患者使用了遠端腦保護裝置，隨訪結果均無栓塞事件發生。

支架置入后急性和亞急性血栓形成也是圍術期的嚴重情況。本研究圍術期發生支架內急性原位血栓4例(1.4%)。4例患者均伴有糖尿病、高血壓，術后血糖、血壓波動較大。經急診動脈溶栓球囊擴張后恢復滿意。考慮患者由于術后血管迷走神經反射，持續低血壓，導致腦血流灌注不足及血小板在支架上和被損傷的內膜上沉積，造成支架內原位血栓形成。圍術期規范抗凝、抗血小板聚集治療能夠減少支架置入后局部原位血栓形成。

高灌注綜合征也是CAS后常見并發癥之一，主要表現為頭痛、意識障礙、癲癇發作、嘔吐及局灶性神經功能缺損，可突發腦內血腫或蛛網膜下腔出血[14]。高灌注綜合征發生率為2.4%[15]。腦血管嚴重狹窄伴有高血壓的患者，由于顱內動脈長期處于低灌注狀態，如果沒有足夠的代償，血管自身調節功能受損，當支架置入重度狹窄的血管后，顱內灌注壓短時間急劇增高，顱內血流量增多，腦組織水腫、出血[16]。本研究2例(0.7%)患者出現急性期顱內血腫，1例位于右側基底核區，另1例位于胼胝體壓部。2例患者均有高血壓病史，術前及術中均以降壓藥物嚴格控制血壓，術中CTA發現雙側頸內動脈起始處重度狹窄，手術操作中置入支架瞬間患者血壓曾急劇增高，術后復查顱腦CT顯示顱內血腫，由于出血量均不超過20 ml，經過內科藥物治療后恢復較好。對于頸內動脈重度狹窄(>85%)的患者尤其雙側頸內動脈重度狹窄的患者在圍術期控制其平均動脈壓至關重要，2～3 d后逐步恢復正常血壓并持續1個月，不但能減少腦過度灌注綜合征，還可以防止過低血壓支架內急性血栓形成。

CAS后再狹窄發生率沒有冠脈支架報道的發生率高。Wholey等[9]回顧性分析顯示，術后第1、2、3年支架內再狹窄率分別為2.7%，2.6%和2.4%；李美英等[17]報道21例頸動脈狹窄患者支架成形術后隨訪無再狹窄發生。本研究術后隨訪支架內超過50%再狹窄11處，發生率為3.8%。CAS后支架內再狹窄的發生除了患者自身因素、手術操作因素、支架本身特性外還有一些引起再狹窄的危險因素正在研究。

頸動脈粥樣硬化性狹窄是不斷演變的復雜的病理生理過程，單純的血管內介入治療不可能達到防治腦卒中的最終目的，必須與內科藥物治療相結合才能達到最佳效果。本中心采取藥物和規范的神經介入治療,明顯提高了頸內動脈中重度狹窄患者的臨床預后。隨訪結果也進一步驗證了CAS對于改善缺血性腦卒中患者神經癥狀的安全性、有效性。

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