家庭責任醫生團隊人員配置標準的案例分析

陳麗潔，楊慧亨，楊文秀

目前世界上有50多個國家和地區推行了全科/家庭責任醫生制度，通過開展全科/家庭責任醫生服務，提高了醫療衛生服務的可及性、綜合性，促進了醫務人員間彼此分享知識和技能，達到了節約醫療費用、有效管理居民健康和提高居民滿意度的目的[1]。2009年新醫改實施后，我國各地也積極探索推行家庭責任醫生工作制。此次研究收集到安徽、福建、甘肅、四川、廣東、浙江等17個省(自治區/直轄市)根據《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》(2011年出臺)結合本地實際出臺的政府關于建立全科醫生制度的實施意見。另外，山東省、北京市、天津市、合肥市、南京市等15個省市出臺了社區衛生服務團隊的具體實施方案。但目前在全國范圍內對于家庭責任醫生團隊的人員配備標準、合作機制、工作職責、組織管理等方面尚未形成統一標準。本研究基于天津市家庭責任醫生團隊的建設和服務現狀，對家庭責任醫生團隊人員配置標準和分工協作管理流程中存在的問題進行分析。

1 案例分析

天津市最早在和平區推行家庭責任醫生團隊服務模式，和平區家庭責任醫生團隊在人員配置、服務內容和范圍、工作職責分工以及組織管理等方面的具體情況相對穩定、清晰。本研究選取和平區3家(A、B、C)社區衛生服務機構進行調研。

1.1 團隊建設基本情況 (1)團隊模式：和平區家庭責任醫生團隊分為社區衛生服務中心家庭責任醫生團隊(中心團隊)和社區衛生服務站家庭責任醫生團隊(站團隊)兩種模式。A機構共有7個團隊，其中中心團隊3個、站團隊4個，每個團隊負責1～2個居委會；B機構共有5個團隊，中心團隊1個、站團隊4個，每個團隊負責2～3個居委會；C機構共有8個團隊，中心團隊7個、站團隊1個，每個團隊負責1～2個居委會。(2)人員配置方面：中心團隊一般不配備預防保健人員、藥劑人員、檢驗人員等，僅由這些獨立科室提供相關技術服務支持；站團隊根據診療特點和服務區域大小等因素，另配置一定數量的預防保健人員、藥劑人員等。每個團隊均配有1名公共衛生人員。(3)服務內容方面：在中心醫院，包括預防接種在內的部分預防保健工作由預防保健科分擔，對60歲以上老年人的查體工作也可由預防保健科協助團隊共同完成。在社區衛生服務站，這部分工作主要由公共衛生人員承擔，其他成員協助；另外，諸如掛號收費等財務、工勤工作需由護理人員兼任。(4)職責分工和合作交流方面：中心團隊成員一般在各自獨立的科室工作，各司其職，工作交叉和交流不多；站團隊因在同一場所辦公，多強調全員參與，成員之間會根據各自的時間和精力互相合作、互相幫助。但也有少數站團隊強調專病管理，按照公共衛生服務項目進行分工，項目承擔者獨立完成電話預約、隨訪、健康檔案的更新等各項工作。

1.2 現存問題

1.2.1 團隊人員配置問題 (1)家庭責任醫生團隊的組建缺少明確的隊員準入標準。目前由于基層醫療衛生服務機構人才短缺、社區公共衛生服務工作量大、家庭責任醫生團隊的組建多是由社區衛生服務機構相關領導指派和規定，沒有明確的隊員準入標準和選拔方法，導致家庭責任醫生團隊的服務能力和服務質量不能得到有效保障。對團隊隊長的任命也多是行政指令，并沒有對其進行相應培訓。(2)家庭責任醫生團隊工作多流于形式，團隊成員職責分工不明確。部分社區衛生服務機構沒有深刻理解家庭責任醫生團隊的內涵，忽略了家庭責任醫生團隊在健康管理、健康促進方面的作用，只片面強調團隊的工作形式，要求所有社區公共衛生服務項目全員參與，僅為了完成工作任務量，而沒有明確的分工。(3)團隊缺乏有效的激勵機制。多數社區衛生服務機構沒有針對團隊進行績效考核以及相應的激勵措施。即使部分機構有針對團隊的績效考核，也多停留在指標完成情況的考量，而符合成本效益的預防保健服務并沒有納入考核中，常導致這部分工作被忽略。而忽視預防保健與家庭責任醫生團隊服務的目的是完全背離的。

1.2.2 團隊服務問題 研究發現，許多機構對家庭責任醫生團隊服務的內涵并不十分明確。首先，在社區衛生服務中心向家庭責任醫生團隊新模式整體轉型的認識中存在誤區，只關注到整體轉型的形態轉變，而忽視了整體轉型的內在改革和內涵建設，忽視了整體轉型的內在動因。其次，社區衛生服務機構基本醫療的功能逐漸萎縮，團隊服務重公共衛生輕醫療的趨勢明顯。因公共衛生服務項目有明確的投入政策和項目考核指標，且任務量大，團隊成員常將較多的時間和精力投入到公共衛生服務項目上，而忽視了基本醫療服務。

1.2.3 分工協作問題 對3家主管家庭責任醫生團隊業務的機構領導和團隊隊長進行了深入訪談。用現場觀察法對團隊成員進行跟蹤觀察，每個成員2天。與團隊成員進行座談，總結出了現有家庭責任醫生服務團隊在分工協作機制方面存在的弊端，主要包括：團隊成員未根據專業特長明確分工，服務中存在重復服務、過度服務和服務盲區；團隊成員間的協作性不高，彼此孤立地進行服務，缺乏團隊之間的協作機制，造成信息閉塞。

2 家庭責任醫生團隊工作機制的優化

研究在廣泛聽取團隊人員和管理者意見的基礎上結合專家咨詢，并通過重新配置團隊成員、重構團隊的分工與協作職責、進行規范的團隊管理，使家庭責任醫生團隊工作能夠高質高效地完成。

2.1 家庭責任醫生團隊人員配置新方案 在《關于建立全科醫生制度的指導意見》(國發〔2011〕23號)、《國家基本公共衛生服務規范》(2011年版)等國家宏觀政策文件的指導下，基于天津市家庭責任醫生工作的現狀和專家咨詢，廣泛結合家庭責任醫生團隊成員的意見，制定了團隊人員配置的新方案。(1)家庭責任醫生團隊成員“5+1”基本配置模式。“5”指2名全科醫生，2名注冊護士，1名公共衛生人員；“1”指1名中醫醫生(有條件地區配置)。團隊成員入選條件為：全科醫生必須經過規范化培訓或轉崗培訓，取得了相關培訓合格證書，并已注冊成為全科執業醫師；公共衛生人員必須是本科及本科以上的公共衛生相關專業人員，并取得公共衛生執業醫師資格證書。(2)服務范圍與內容。以轄區內的責任家庭為基本服務單元，每個家庭責任醫生團隊服務戶數在3 000～4 000戶，服務人口數量在1萬人左右。按照“分片包干、團隊合作、責任到人”的原則，為居民提供連續、綜合、協調的健康管理。發揮社區公共衛生服務和基本醫療服務雙重網底的功能，其中公共衛生服務項目主要以國家11項基本公共衛生服務為基礎，鼓勵有條件的地區向居民提供腦卒中患者健康管理、殘疾人康復管理、大腸癌篩查等項目。

2.2 職責分工與協作

2.2.1 全科醫生 全科醫生為轄區居民提供門診、醫院的轉診和會診等服務，為行動不便、確有需要的居民提供上門訪視、家庭出診、家庭康復指導等服務[2]；使用和更新健康檔案；進行健康教育和健康管理，包括：(1)老年人健康管理。體格檢查，解釋健康體檢結果并進行相應健康指導。(2)慢性病患者健康管理。對就診患者進行隨訪，對已確診的慢性病患者提供基本藥物、調整用藥，對隨訪指標控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者主動隨訪轉診[3]。協助公共衛生人員開展傳染病及突發公共衛生事件報道和處理工作以及衛生監督協管工作。

2.2.2 公共衛生人員 公共衛生人員的職責以國家11項基本公共衛生服務為基礎，為轄區居民提供預防保健工作；評估社區人群的健康狀況，制定健康教育年度計劃，并對高危人群、重點人群進行健康教育和健康干預；負責居民健康檔案的更新與管理；負責轄區傳染病及突發公共衛生事件的報道工作。協助全科醫生進行重點人群的健康管理，包括：(1)老年人健康管理。預約查體時間、老年人生活方式和健康狀況評估、簡單的體格檢查(包括體溫、脈搏、身高、體質量、腰圍等)等，并更新健康檔案。(2)慢性病患者健康管理。對隨訪指標控制滿意的慢性病患者定期隨訪，并更新健康檔案。

2.2.3 護士 護士主要配合全科醫生為服務對象提供輸液、體格檢查、實驗室檢查等診療護理服務；協助全科醫生及時更新、補充相應診療記錄內容；協助中醫醫生為轄區居民提供中醫預防保健和基本醫療服務；協助公共衛生人員進行隨訪、開展健康教育；配合醫生對患者及家屬進行康復指導和建議。同時協助全科醫生和公共衛生人員進行轄區傳染病及突發公共衛生事件的報道和處理工作以及衛生監督協管工作。

2.2.4 中醫 中醫負責為轄區居民提供中醫藥預防保健和基本醫療衛生服務；鼓勵配合“國醫堂”的建設，為轄區居民提供中醫適宜技術。另外，中醫負責承擔社區公共衛生服務項目中的中醫藥部分，包括中醫體質辨識、重點人群的中醫健康干預等。

2.3 團隊管理 團隊應采用競聘上崗、雙向選擇的用人機制。團隊隊長實行競聘上崗，團隊其他醫務人員實行雙向選擇，擇優聘用。團隊隊長作為家庭責任醫生團隊的總協調者與管理者[4]，履行計劃、組織、協調、管理、控制及考評等管理職能，包括年度服務目標和計劃的制定、團隊與社區衛生服務機構各部門之間或與居委會等外部機構部門之間的溝通協調、團隊各項服務工作的組織和分配實施、團隊成員之間的責權分工以及對團隊服務的內部考評等。

建立團隊績效考核方法。采用專業機構進行第三方評價、衛生行政部門績效考核、團隊所在社區衛生服務機構考評以及團隊內部自評等相互結合的多級績效考評制度。針對家庭責任醫生團隊服務內容的完成情況和服務效果進行綜合評價，包括服務數量、服務質量以及服務居民的滿意度等情況[5]，應重視和突出預防保健服務方面指標的權重和比例，促進持續改進和提高家庭責任醫生團隊對所服務居民的健康照顧能力。

3 討論與思考

天津市從2011年在和平、河北兩區啟動家庭責任醫生服務模式的試點到2012年出臺《天津市城區推進家庭責任醫生工作指導方案》，并全面推廣家庭責任醫生服務模式，探索出了家庭責任醫生“分片包干、團隊合作、責任到人”的工作模式。從實踐效果來看，一方面，團隊合作確實產生了“1+1>2”的服務效益，但另一方面，家庭責任醫生團隊成員準入標準缺位、分工不明確、管理失效，使得團隊服務在實踐中重復勞動、重公共衛生輕醫療等現象突出，較大地影響了團隊工作效率，甚至背離團隊設立之初的目的。本研究通過重新配置團隊成員，重構團隊分工協作機制，規范團隊管理，以期彌補現有工作模式的不足。

另外，要想充分發揮家庭責任醫生團隊的服務效益，僅僅進行團隊內部的改革是不夠的，更需要外圍政策環境的引導和支持。例如，天津全民醫保、老齡化加劇的現狀以及社區以藥物為主要治療手段的現實，使得總額預付制的限額制約了社區醫療服務的開展。改革醫保支付方式，發揮政策導向作用(如試行社區首診制[6]和分級診療制度等)，可以增強家庭責任醫生團隊基本醫療服務的功能，使社區衛生服務機構基本醫療與公共衛生服務功能齊頭并進。

1 潘雪鳳,劉宇婷.社區衛生服務中全科團隊的構建[J].中國全科醫學,2009,12(7):1240-1241.

2 陳麗潔,楊文秀.全科醫生團隊建設實踐與構想[J].中國衛生事業管理,2012,29(6):439-440.

3 李旭東.全科醫生簽約制下的“SMART服務模式”探討[J].中國全科醫學,2013,16(28)：3351-3354.

4 陶志敏.全科團隊模式下社區護理服務內容研究[D].開封：河南大學,2010.

5 吳軍.全科服務團隊模式下的家庭醫生制服務探討[J].中國全科醫學,2011,14(9):2851-2853.

6 黃燕惠,余昌澤,王家驥，等.地方社區全科服務團隊建設的SWOT分析[J].中國全科醫學,2013,16(25):2937-2940.