試述健康管理與健康保險產品創新

劉彥欣

（中國人民健康保險股份有限公司，江蘇 南京 210008）

一、引言

隨著經濟社會的發展，人民生活水平的提高，越來越多的人關注自身的健康，健康管理行業應運而生。在對健康需求不斷提升的同時，人們也開始著眼于對自身健康的保障，在萬一罹患疾病的時候，能夠有健康保險資金在最需要時提供醫療、康復費用的支持。健康保險行業也在經濟大發展的浪潮中逐漸嶄露頭角，實踐全球保險行業數百年來“人人為我、我為人人”（allforone,oneforall）的精神實質，為醫療服務業資金融通做出越來越多的貢獻。

二、健康管理與健康保險

于梅子等（2010）報道，健康管理最早起源于美國：早在1929年，洛杉磯水利局成立了健康維護組織(簡稱HMO),1969年美國聯邦政府出臺政策將健康管理納入國家醫療保健計劃。健康管理作為一門新興學科引入中國則是近二、三十年的事情。我國學者陳君石、黃建始（2007）在主編的《健康管理師》教科書中，將健康管理定義為：“對個體或群體的健康進行全面監測、分析、評估、提供健康咨詢和指導以及對健康危險因素進行干預的全過程。”在其定義中，健康管理的宗旨是調動個體和群體及整個社會的積極性，有效地利用有限的資源來達到最大的健康效果。健康管理的具體做法就是為個體和群體提供有針對性的科學健康信息并創造條件采取行動來改善健康。

健康管理的目的在于使健康人、亞健康人群以及患病人群更好地擁有健康、促進健康、恢復健康，節約醫藥開支，有效的降低醫療費用支出。由此可見，健康管理對控制醫療費用能夠起到重要作用，因此，在人身保險市場引入健康管理具有現實意義。在人身保險市場，健康管理工作的實施可以起到控制醫療費用、降低賠付率等作用，為保險公司的高效運營助力。同時，健康管理服務作為保險產品的增值服務板塊，可以起到促進銷售、推動保險業務發展的作用。專業健康保險公司在人身保險市場的運作中，更是將健康管理工作作為業務發展和風險控制的重要手段，定位健康管理為業務的推動器，風險的控制器。

表1 健康管理服務流程、服務項目一覽表

黃建始（2008）指出，健康管理服務有著標準化、量化、個體化和系統化的特點。2012年，中國保險監督管理委員會下發的《關于健康保險產品提供健康管理服務有關事項的通知》（保監發〔2012〕73號）指出，健康管理服務是指保險公司針對被保險人相關的健康風險因素，通過檢測、評估、干預等手段，實現控制風險、改善健康狀況的服務，包括健康體檢、就醫服務、生活方式管理、疾病管理、健康教育等。

健康管理從健康信息采集、健康評估分類、健康跟蹤干預三個階段進行。在健康保險行業目前采取的健康管理措施見表1。

三、健康保險產品創新的意義

根據2006年中國保險監督管理委員會出臺的《健康保險管理辦法》文件規定（保監會令[2006]8號），目前我國健康保險的險種包括疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險和護理保險四種，而其中的疾病保險在目前的市場上以重大疾病保險為主，特定疾病保險則涵蓋有女性特定疾病保險、少兒白血病保險等。疾病保險的核保實務中，通常對有既往癥的次標準體采取加費承保、降低保額承保、既往癥引發的疾病除外責任承保、拒保等方式處理。往往導致健康的被保險人不需要也不愿意投保，而有強烈健康保險需求的健康欠佳的人群卻被保險公司拒之門外。

中保網報道（2014），目前我國的健康保險發展尚處在開拓階段，數據顯示，世界成熟的金融保險市場，健康險保費收入占整個保險市場的份額在30%以上，可以提供人群約80%以上的醫療保障。然而在中國，健康保險雖然已經開展多年，但是整個健康險保費收入在人身險保費收入中占比小于10%，目前僅提供了約6%的醫療保障。近期，根據保監會網站公布的《2013年保險業經營情況表》中數據顯示，2013年全年我國健康險原保費收入11234960.47萬元，占整個保險市場原保險保費總收入172222375.23萬元的6.52%。可見，我國健康保險發展略顯不足，其影響因素可能是多方面的，但從健康保險業自身的角度來分析，也必然存在值得改進工作的地方。比如從產品開發的角度來說，如果能夠將保險產品進行創新，將會使更多有健康保險需求的人納入商業健康險的保障范圍。

四、從健康管理的方向探討健康保險產品創新

2013年《國務院關于促進健康服務業發展的若干意見》（國發〔2013〕40號）指出，保險行業要“豐富商業健康保險產品。在完善基本醫療保障制度、穩步提高基本醫療保障水平的基礎上，鼓勵商業保險公司提供多樣化、多層次、規范化的產品和服務。”《意見》提出了健康管理在產品中的作用，鼓勵“積極開發長期護理商業險以及與健康管理、養老等服務相關的商業健康保險產品。”今年，國務院大力扶持保險行業發展，出臺了《國務院關于加快發展現代保險服務業的若干意見》（國發〔2014〕29號），簡稱“新國十條”。中國經濟網（2014）報道，目前中國的保險市場在新國十條的推動下正在迎來一次以財產險、健康險的創新為主的創新浪潮。比如，財產保險業內已推出一份名為“老年人防騙寶”的保險產品，專門針對老年人賬戶資金被詐騙損失。在保險業“新國十條”的大背景下，健康保險產品創新大有可為。

（一）健康保險產品需求淺析

在20世紀初，威脅人類健康的主要疾病是急性病和慢性傳染病，以及營養不良性引起的疾病、寄生蟲病等，但是，隨著醫療技術的進步，疫苗接種普及，抗生素廣泛使用，生物科技飛速發展，慢性非傳染性疾病逐漸取代成為了威脅人類健康的主要疾病。如表2所示，2012年我國城鄉居民死因位次前三位的疾病為惡心腫瘤、心臟病、腦血管疾病，占死亡人數構成比例的60%以上。引起心腦血管疾病的因素通常來自于不良生活方式引起的“三高癥”（高血壓、高血糖、高血脂）；惡性腫瘤的成因除了遺傳因素以外，還包括飲食習慣、生活環境等的長期影響，腫瘤的防治需要早發現、早治療，以及生活方式的干預等。

因此，針對慢性非傳染性疾病開發的疾病險種在我國有現實需求。將健康管理的慢性病管理服務與產品相結合，能夠實現被保險人與保險人的雙贏。

表2 2012年我國城鄉居民主要疾病死亡率及死因構成

（二）現有健康管理產品創新討論

健康保險公司應當開發特定疾病保險產品并將健康管理服務融入其中。目前已經開展此項業務的有人保健康的防癌產品、昆侖健康的糖尿病人群終身疾病保險等，將特定高發疾病的疾病預防與病后資金保障相結合，實現健康保險產品創新發展、特色經營。以昆侖健康近期開發的糖尿病人群終身疾病保險為例，如圖1所示，保險對象為出生滿30周歲至70周歲的糖尿病患者作為被保險人，打破了既往癥的投保限制，以糖尿病并發癥為主要保險責任，同時對身患糖尿病的被保險人進行疾病健康管理，有效降低并發癥的發生風險。但是，糖尿病疾病保險存在并發癥界定的問題，目前保險條款中所賠付的并發癥多為較為危重的類型。如何規范并發癥的表述，需要在保險實踐中不斷完善，正如同25種重大疾病的表述一樣，在2007年中國保險行業協會與中國醫師協會共同制定《重大疾病保險的疾病定義使用規范》并由中國保監會強制施行之前，保險行業的重大疾病保險已經進行了十多年的保險實踐。所以疾病保險的產品開發在是探索中前行，不能因保險行業沒有糖尿病并發癥的準確評估與表述，而使產品創新裹足不前。在未來，健康保險行業還可以開發針對高血壓、冠心病、腦卒中等的保險產品。在疾病賠付程度的界定上，比如高血壓等疾病并發癥的界定，還需要在實踐中不斷完善。

在健康保險的險種上，除了疾病保險的創新之外，還可以將健康管理服務與護理保險、失能收入損失保險相結合，與康復醫療機構進行合作。在費用報銷型的醫療保險方面，可以考慮開發就醫綠色通道、遠程會診、住院看護等服務項目。在產品設計類型上，既可以開發普通型險種，還可以開發萬能險、分紅險等新型保險產品。在主、附險設計上，既可以作為單獨的主險，也可以作為保險產品的附加險出售。

圖1 糖尿病疾病保險示例

五、結論

在保險業“新國十條”的政策背景下，我國保險行業必將迎來嶄新的發展階段，商業健康保險也將為我國醫療衛生事業提供更加豐富的資金融通和社會管理服務。通過健康保險產品與服務的創新，商業健康保險的未來將有更大的市場發展空間。

[1]于梅子,鈕文異,岳琳.北京市健康管理師培訓機構現狀調查[J].中國健康教育，2010，9（26）：666-668,672.

[2]陳君石，黃建始.健康管理師[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2007：12.

[3]黃建始.健康管理在中國：理論與實踐[J].預防醫學學科發展藍皮書，2008：27-41.

[4]保監發[2012]73號.關于健康保險產品提供健康管理服務有關事項的通知[Z].2012-8-18.

[5]保監會令[2006]8號.健康保險管理辦法[Z].2006-8-7.

[6]中保網.健康風險管理在健康產業鏈中的定位與展望[EB/OL].(2014-09-17).http://fl.sinoins.com/2014-02/12/content_88637.htm.

[7]國發[2013]40號.國務院關于促進健康服務業發展的若干意見[Z].2013-9-28.

[8]國發[2014]29號.國務院關于加快發展現代保險服務業的若干意見[Z].2014-8-10.

[9]中國經濟網.保險業推老年防騙險28元可承保1萬[EB/OL].(2014-09-17).http://finance.ce.cn/rolling/201409/17/t20140917_3547 774.shtml.