臨床藥師參與治療老年產β-內酰胺酶大腸埃希菌尿路感染5例

賴 靜 夏愛軍 陳龍英 梁 園

解放軍第三〇三醫院藥劑科，廣西南寧 530021

大腸埃希菌寄居在人和動物的腸道內，是腸道正常菌群，也是醫院感染和社區感染的常見病原菌，可引起人體各部位感染，以尿路感染為主（大腸埃希菌比例可達90%）[1]。筆者通過參與5例泌尿系統感染產β-內酰胺酶（ESBLs）大腸埃希菌的臨床會診，作分析及體會如下：

1 病例資料

1.1 病例一

患者，老年男性，2014年7月20日入院，會陰部脹痛1 d，無明顯誘因感會陰部疼痛，伴尿道口渾濁分泌物，無血尿，無發熱，飲食正常，大便正常。查體：生命體征正常，心肺聽診未見異常；腹平軟，全腹無明顯壓痛，肝脾肋下未觸及；雙腎區平坦對稱，無明顯叩擊痛，雙側輸尿管行徑區無明顯壓痛；膀胱區無明顯隆起，無壓痛，膀胱區可見造瘺管引流出淡黃色尿液；外生殖器發育正常，尿道外口未見分泌物，陰囊水腫，無滲出，雙側睪丸、附睪未見異常。根據患者病史、體征及相關檢查結果，診斷：泌尿系感染，2型糖尿病。2014年7月28日患者行膿腫切開引流術，術程順利，陰囊部腫脹情況較前有所減輕。2014年8月6日，陰囊內膿性分泌物減少明顯，陰囊切口邊緣新鮮。陰囊內分泌物培養結果為產ESBLs大腸埃希菌。血常規：白細胞計數12.64×109/L[高于正常上限（以下用“↑”表示）]，嗜中性粒細胞百分比79.40%↑，淋巴細胞百分比12.50%低于正常上限（以下用“↓”表示），嗜中性粒細胞絕對值10.03×109/L↑，紅細胞計數3.93×1012/L↓，血紅蛋白濃度112 g/L↓，紅細胞壓積35.3%↓。藥敏結果[以最小抑菌濃度（MIC）表示]：敏感：四環素≤4 μg/mL，米諾環素≤4 μg/mL，亞胺培南≤1 μg/mL，阿米卡星≤16 μg/mL，頭孢西丁≤8 μg/mL，頭孢哌酮/舒巴坦≤16/4 μg/mL；中介：哌拉西林/他唑巴坦=32 μg/mL/4 μg/mL；耐藥：頭孢他啶≥32 μg/mL，氨曲南≥32 μg/mL，美羅培南=8 μg/mL，左氧氟沙星≥8 μg/mL，頭孢吡肟≥32 μg/mL，頭孢呋辛≥32 μg/mL，頭孢噻肟≥64 μg/mL，頭孢曲松≥4 μg/mL，氨芐西林/舒巴坦≥32/16 μg/mL，慶大霉素≥16 μg/mL，頭孢唑啉≥8 μg/mL，氨芐西林≥32 μg/mL。請藥劑科會診，協助用藥。2014年8月8日，藥劑科會診指出：陰囊內分泌物培養出大腸埃希菌（產ESBLs），抗感染治療方案如下：注射用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉 1.5 g/次，3次/d，靜滴；金雙歧片 2片/次，3次/d，餐后口服；克拉霉素緩釋片0.5 g/次，1次/d，口服；鹽酸米諾環素膠囊0.1 g/次，1次/d口服；加強抗感染治療，并監測肝腎功能，建議3 d后復查。2014年8月14日，患者一般情況尚可，無不適，生命體征正常，換藥見創面肉芽生長好，無明顯滲出，無出血，醫師查房看過患者后指示，患者目前創面愈合好，抗感染治療有效。2014年8月30日患者出院。

1.2 病例二

患者老年女性，2014年7月17日入院，發現血糖升高10年余，多次因血糖控制欠佳住院，目前應用諾和銳30R早6 U、晚4 U皮下注射控制血糖，血糖控制欠佳，為進一步診治收入院。門診擬診斷：糖尿病，腦梗死后遺癥。2014年7月20日，患者偶有咳嗽，無痰，無發熱。查體：生命體征平穩正常，心肺未見明顯異常，雙下肢無水腫。便常規：脂肪滴陽性。尿常規：白細胞 356.00/μL↑，小圓上皮細胞 10.0/μL↑，白細胞+++，亞硝酸+。患者患有糖尿病，并且由于腦梗死后遺癥長期臥床，查尿常規白細胞陽性，考慮為尿路感染，予查中段尿一般細菌培養及鑒定、常規藥敏。2014年7月26日，患者無發熱，無咳嗽，食欲尚可，監測血壓正常。清潔中段尿細菌培養結果：大腸埃希菌生長（產ESBLs）。藥敏結果（以MIC表示）：敏感：米諾環素≤4 μg/mL，頭孢他啶=4 μg/mL，氨曲南≤4 μg/mL，哌拉西林/他唑巴坦≤16/4 μg/mL，美羅培南≤1 μg/mL，亞胺培南≤1 μg/mL，頭孢吡肟≤8 μg/mL，頭孢哌酮/舒巴坦≤16/8 μg/mL，氨芐西林/舒巴坦≤8/4 μg/mL，阿米卡星≤16 μg/mL，頭孢西丁≤8 μg/mL；耐藥：四環素≥16 μg/mL，左氧氟沙星≥8 μg/mL，頭孢噻肟≥64 μg/mL，頭孢曲松≥6.4 μg/mL，環丙沙星≥4 μg/mL，慶大霉素≥16 μg/mL，頭孢唑啉≥8 μg/mL，氨芐西林≥32 μg/mL，提示多重耐藥。請藥劑科會診協助治療。臨床藥師建議抗感染治療方案如下：注射用氨芐西林鈉/舒巴坦鈉，皮試陰性后予2.25 g/次，3次/d，靜滴；鹽酸米諾環素膠囊首日0.1 g/次，2次/d，次日開始0.1 g/次，1 次/d，口服；金雙歧片 2 片/次，3 次/d，餐后口服；注意監測肝腎功能。2014年8月3日，患者無發熱，無咳痰，無發熱。輔助檢查：血常規：白細胞計數8.23×109/L，嗜中性粒細胞絕對值 6.00×109/L，血小板計數414×109/L↑，C反應蛋白<5.0 mg/L。2014年 8月27日出院。

1.3 病例三

患者，老年女性，2014年6月7日入院，有明確外傷，X線片提示：L1粉碎性、爆裂性骨折，T12向前滑脫，L5體骨折。頭顱CT提示：右顳葉、左頂葉腦挫裂傷，蛛網膜下腔出血，腦腫脹。胸部CT提示：兩下肺挫傷。于2014年6月13日在全麻下行后入路L1骨折切開復位釘棒系統內固定后路+椎板切除減壓+椎管擴大成形術+經傷椎植骨,患者陰道流出暗紅色分泌物。診斷：①腦挫裂傷；②L1骨折術后；③截癱；④左肩胛骨骨折；⑤左肩鎖關節半脫位；⑥肺挫傷；⑦尿路感染。2014年8月6日，中段尿培養結果：大腸埃希菌（產ESBLs）。藥敏結果（以MIC表示）：敏感：米諾環素≤4 μg/mL， 哌拉西林/他唑巴坦≤16/4 μg/mL， 美羅培南≤1 μg/mL,亞胺培南≤1 μg/mL，頭孢哌酮/舒巴坦16/8 μg/mL，氨芐西林/舒巴坦≤8/4 μg/mL，阿米卡星≤16 μg/mL，頭孢西丁≤8 μg/mL，慶大霉素≤4 μg/mL；中介：頭孢吡肟=16 μg/mL；耐藥：四環素≥16 μg/mL，頭孢他啶=16 μg/mL，氨曲南≥16 μg/mL，左氧氟沙星≥8 μg/mL，頭孢呋辛≥32 μg/mL，頭孢噻肟≥64 μg/mL，頭孢曲松≥64 μg/mL，環丙沙星≥4 μg/mL，頭孢唑啉≥8 μg/mL，氨芐西林≥32 μg/mL。請藥劑科參與會診，臨床藥師會診意見：建議抗感染治療方案如下：注射用氨芐西林鈉/舒巴坦鈉，皮試陰性后，2.25 g/次，3次/d，靜滴；鹽酸米諾環素膠囊0.1 g/次，2次/d，口服，首劑加倍；監測肝腎功能；克拉霉素緩釋片0.5 g/次，1次/d，口服；補充微生態制劑金雙歧片2片/次，3次/d，餐后口服，7 d。2014年8月14日，患者復查血常規，各項指標逐漸恢復正常。2014年8月20日出院。

1.4 病例四

患者，老年男性，2014年5月2日入院，車禍致L1壓縮性骨折。胸腰椎CT檢查：①L1壓縮性骨折并椎旁軟組織挫傷；②雙肺下葉挫傷。于2014年5月11日全麻下行L1壓縮性骨折鈦籠植骨鈦板內固定術，術后傷口愈合好。查體：體溫36.3℃；脈搏88次/min；呼吸20 次/min；血壓 142/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。2014年6月4日，患者無發熱、惡心、嘔吐，無胸悶、胸痛、呼吸困難。中段尿細菌培養結果：大腸埃希菌生長（產 ESBLs）。 尿常規：紅細胞 30.40/μL↑，白細胞3490.60/μL↑，上皮細胞 7.50/μL↑，細菌 10729.2/μL↑，隱血+-，亞硝酸+，白細胞+++。膀胱功能評定：A級（尿潴溜、尿失禁）。診斷：尿路感染。2014年6月6日，中段尿細菌藥敏結果（以MIC表示）：耐藥：慶大霉素≥16 μg/mL，氨芐西林≥32 μg/mL，頭孢唑林≥8 μg/mL，環丙沙星≥4 μg/mL，頭孢曲松（菌必治）≥64 μg/mL，頭孢噻肟≥64 μg/mL，頭孢夫辛≥32 μg/mL，頭孢吡肟≥32 μg/mL，氨芐西林/舒巴坦≥32/16 μg/mL，左氧氟沙星≥8 μg/mL，復方磺胺≥8 μg/mL/152 μg/mL，四環素≥16 μg/mL，諾氟沙星(氟哌酸）≥16 μg/mL；中介：氨曲南＝8 μg/mL，美滿霉素＝8 μg/mL；敏感：頭孢西丁≤8 μg/mL，阿米卡星≤16 μg/mL，阿莫西林/棒酸≤8/4 μg/mL，頭孢哌酮/舒巴坦≤16/8 μg/mL，亞胺培南≤1 μg/mL，美羅培南≤1 μg/mL，哌拉西林/他唑巴坦≤16/4 μg/mL，頭孢他啶（復達欣）＝4 μg/mL，呋喃妥因≤32 μg/mL。請藥劑科參與會診，臨床藥師會診意見：抗感染治療，注射用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉2.25 g/次，2次/d，靜滴；補充微生態制劑金雙歧片2片/次，3次/d，餐后口服；監測肝腎功能、血常規。2014年6月6日，復查尿常規示正常，生命征平穩，全身各主要臟器及中樞神經系統檢查未見明顯陽性體征。2014年6月11日出院。

1.5 病例五

患者為絕經期老年女性，2014年7月9日因尿頻、尿急、排尿困難半年余入院。自訴半年前無明顯誘因下出現尿頻、尿急及尿痛，伴有排尿困難及大便硬結；大便 1 次/（3～5 d），大便干結，有便意，但排便不出。無肉眼血尿，無腹痛、腹脹，無腰酸、腰痛，無陰道流血，無畏寒、發熱，無大小便失禁，偶有頭暈、頭痛，無嘔吐，無心悸、胸悶。查體：體溫37.3℃，脈搏84次/min，呼吸 20次/min，血壓 150/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏；全身皮膚、鞏膜無黃染；心肺腹檢查未見異常，雙下肢無水腫。根據患者病情特點、體格檢查及輔助檢查，診斷：①尿道肉阜；②宮腔積液；③尿路感染；④多發性硬化；⑤高血壓病；⑥頸動脈硬化。2014年7月12日，尿常規：白細胞 171.00/μL↑，細菌 2241.9/μL↑，白細胞+++，亞硝酸+。尿培養：大腸埃希菌生長（產ESBLs）。藥敏（以MIC 表示）：敏感：阿米卡星≤16 μg/mL，亞胺培南≤1 μg/mL，美羅培南≤1 μg/mL，哌拉西林/他唑巴坦≤16/4 μg/mL，氨曲南≤4 μg/mL，頭孢他啶（復達欣）＝4 μg/mL，美滿霉素≤4 μg/mL，呋喃妥因≤32 μg/mL；耐藥：四環素≥16 μg/mL，復方磺胺≥8 μg/mL，左氧氟沙星≥8 μg/mL，頭孢吡肟≥32 μg/mL，頭孢呋辛≥32 μg/mL，頭孢噻肟≥64 μg/mL，頭孢曲松≥64 μg/mL，環丙沙星≥4 μg/mL，氨芐西林/舒巴坦≥32/16 μg/mL，頭孢西丁≥32 μg/mL，慶大霉素≥16 μg/mL，頭孢唑啉≥8 μg/mL，氨芐西林≥32 μg/mL。請藥劑科參與會診，臨床藥師會診意見：抗感染治療，注射用哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉 4.5 g/次，2次/d，靜滴；鹽酸米諾環素膠囊0.1 g/次，2次/d，口服；監測肝腎功能；補充微生態制劑金雙歧片2片/次，3次/d，餐后口服。2014年7月21日，經系統抗炎治療，尿急、尿痛癥狀消失，復查尿培養無異常。2014年8月3日出院。

2 討論

此5例多重耐藥的產ESBLs大腸埃希菌尿路感染均發生于老年患者，藥敏試驗結果均顯示該病原菌對β-內酰胺類酶復合物制劑保持較高的敏感性，但對碳青霉烯類藥物出現中介情況，與國內相關文獻[2]報道一致。提示臨床醫師應該在抗感染過程中，特別是中輕度的感染應該盡量避免使用碳青霉烯類藥物，否則將容易導致該類藥物的普遍耐藥。因此，臨床藥師在抗感染過程中應注意以下問題：

2.1 老年人用藥注意事項

由于生理功能的減退和組織器官的萎縮等各方面的原因，老年人較容易罹患感染性疾病，故在抗感染治療中必須根據老年人的特點擬定用藥方案。大腸埃希菌是老年人感染常見的革蘭陰性桿菌之一，在抗感染時應結合病原菌特點及患者情況選藥；在老年人抗感染治療中必須避免使用毒性大的抗菌藥物，比如氨基糖苷類等；老年人感染時宜使用殺菌劑，并使用至足夠的療程，同時，應及時根據患者的肝腎功能情況調整給藥劑量和療程。

2.2 產ESBLs大腸埃希菌尿路感染診療的注意事項

泌尿外科常見的侵入性操作是泌尿系插管，極易發生尿路感染，尿路感染是醫院最常見的感染性疾病之一，占30%～40%，為醫院感染的首位，其中，大腸埃希菌是最常見的病原菌，其他常見病原菌還有腸球菌、克雷伯菌、銅綠假單胞菌、變形桿菌[3-4]。近年來，雖然有新的抗生素不斷出現，但尿路感染的發生率并未見明顯下降，因此該疾病防治在臨床上具有重要意義[5-7]。尿路感染的診斷需根據患者的臨床表現結合尿常規、細菌學及影像學檢查結果。在具體治療過程中，抗菌藥物的使用是一個重要的難題，作為此類疾病的一種有效治療手段，臨床醫師必須要注意用藥的科學性和有效性，尤其要注意避免抗菌藥物的濫用問題。國內多項研究顯示，尿路感染細菌耐藥性逐漸呈上升趨勢，且耐藥菌增多，因此，在臨床使用抗菌藥物的過程中要結合所在醫院以往病原菌的分布情況，選擇耐藥性低的藥物[8-9]。

大腸埃希菌是目前臨床最常見的病原菌，在解放軍第三〇三醫院（以下簡稱“我院”）連續兩個季度排在細菌分離率之首，我院已將該菌納入醫院感染監控系統之中，而泌尿外科是大腸埃希菌檢出率最高的科室。同時，大腸埃希菌在感染中的分離率10年間變化不大，但大腸埃希菌產ESBLs菌株比率增長明顯，多重耐藥現象也日趨上升，故在臨床治療中必須結合藥敏情況針對性地給藥[10]。大腸埃希菌在人體中屬于條件致病菌，當某些原因導致免疫力降低時，可進入泌尿道引起感染，在此5例病例中，大腸埃希菌對氨基糖苷類、β-內酰胺類、喹諾酮類多重耐藥，與相關文獻報道一致[11]。因此，這無形中增加了臨床醫生的治療壓力，縮小了臨床選藥的范圍，同時由于ESBLs是由質粒介導的能使細菌對青霉素類、三代頭孢菌素類及單酰胺類耐藥的一類酶，可以通過質粒在細菌之間轉移或傳播，從而造成了多重耐藥菌株的出現，增加了臨床多藥耐藥菌醫院感染的風險[12]。

2.3 臨床結合藥敏結果選藥

目前我院已廣泛開展抗菌藥物藥敏試驗 （即測定抗菌藥物在體外對病原微生物有無抑制作用及其抑制作用大小的試驗），這在很大程度上協助了臨床醫師、臨床藥師選擇最合適的藥物，縮短了抗感染療程，減輕了患者的經濟負擔，因此，藥敏試驗是抗感染治療過程中必不可少的檢驗手段和選藥依據。在得到藥敏試驗的敏感、中介、耐藥結果之后，藥物的MIC則是各結果的量化指標，比較同類藥物的MIC大小可判斷藥物的臨床療效。近年來，臨床醫生反映體外的藥敏試驗結果有時并不能達到理想的療效，甚至有時臨床有效但藥敏試驗顯示耐藥，而有時臨床無效但結果顯示敏感。這說明了體外藥敏試驗也存在一定的局限性，這與體外藥敏判斷標準未考慮體內藥代學因素、體外藥敏試驗不能反映病原菌和藥物在體內的動態變化有關。掌握常見病原菌的耐藥機制知識，避免選擇存在病原菌天然耐藥或獲得性耐藥的抗菌藥物，當出現敏感藥物抗菌失效時，應正確理解藥敏藥效差異現象，找出抗菌失效的原因，如果是用藥不當因素，應調整抗菌治療方案，包括更換藥物，調整用法用量、給藥途徑、溶媒等，如果是標本因素，應重新留樣檢查，如果是機體因素，則應繼續使用，并糾正患者不良體質。克雷伯菌屬、大腸埃希菌和奇異變形桿菌中的產ESBLs菌株應報告對所有青霉素類、頭孢菌素及氨曲南耐藥。腸球菌屬對頭孢菌素類、氨基糖苷類、磺胺甲惡唑/甲氧芐啶和克林霉素在體外可能有活性，但在臨床上耐藥，所以對這些藥物不能報告敏感。因此，臨床藥師應該協助臨床醫師甄別相關藥敏結果，在平時診療中總結規律才能減少錯誤[13]。

美國臨床實驗室標準化委員會（CLSI）指出由耐藥機制而導致的耐藥譜，如當報告MRSA藥敏時，應報告全部β-內酰胺類藥物為耐藥，這將有助于體外藥敏結果接近體內療效，而相關文獻也指出，大腸埃希菌對β-內酰胺類抗菌藥物的耐藥率較高，如對氨芐西林>90.00%，對氨曲南、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢噻肟幾乎均>50.00%，而對含酶抑制劑的藥物如氨芐西林/舒巴坦的耐藥率<40.00%，哌拉西林/他唑巴坦<8.00%，顯示大腸埃希菌對含ESBLs抑制劑的抗菌藥物耐藥率顯著較低[14-15]。產生超廣譜ESBLs是大腸埃希菌最主要的耐藥機制之一。ESBLs是由質粒或染色體介導的能裂解大多數青霉素、頭孢菌素和氨曲南的ESBLs，主要見于大腸埃希菌、克雷伯菌菌屬和奇異變形桿菌。對于輕中度感染首選含ESBLs抑制劑的復合制劑如哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦，若效果不佳則需換用碳青霉烯類[16]。

2.4 輔助治療用藥及藥學監護

長期使用抗菌藥物容易導致體內胃腸道菌群失調，并誘導真菌的二重感染，因此，在使用抗菌藥物時應該輔助性使用活菌制劑，直接補充正常生理性細菌，調節腸道菌群平衡，抑制腸道中對人具有潛在危害的菌類。針對長期留置導尿管的患者，應該考慮細菌生物被膜的可能性，留置導尿管是臨床常用的一種操作技術，導尿管伴隨尿道感染是醫院常見的一種感染，盡管采取無菌操作等措施，仍然有1/3導尿管伴隨尿路感染無法控制[17]。目前，大環內酯類或喹諾酮類藥物均能較好地穿透生物被膜，在聯合用藥中起到良好的協同作用。針對存在膿腫的患者，米諾環素可以穿透膿腫組織并達到有效濃度。針對老年患者，臨床藥師應該提醒醫師及時監測患者的肝腎功能、血常規等。針對糖尿病患者，由于其長期血糖控制不佳或合并多種并發癥，機體免疫功能下降，容易伴發感染，而尿路感染是糖尿病患者最常見的感染，糖尿病患者血糖、尿糖濃度高，是細菌天然的培養基，為細菌定植創造了條件[18-19]。因此，臨床藥師應在臨床中結合患者的基礎疾病情況改善患者體質，提高免疫力，同時應多次進行細菌培養及藥敏實驗檢測，及時調整抗菌藥物，從而輔助性提高抗感染的療效。

綜上所述，臨床藥師應該深入臨床，認真參與臨床查房工作，協助臨床醫師正確選用抗生素，嚴格掌握抗菌藥物的應用指征，積極參與藥物治療方案的制定和篩選，結合平時查房積累的經驗，為醫師提供藥效學、藥動學、藥物相互作用、配伍禁忌、不良反應等方面的最新信息，避免醫療不良事件的發生，縮短治療療程，提高治療效果。針對臨床藥師自身存在的不足，應該有效利用時間與臨床醫師、護士共同學習、交流。

[1]周庭銀.臨床微生物學診斷與圖解[M].2版.上海：上海科技出版社，2007：144.

[2]劉雅，康梅.臨床分離的耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌的研究進展[J].華西醫學，2013，28（4）：189-191.

[3]王忠臣，穆金智.泌尿外科泌尿系感染大腸埃希菌耐藥性臨床調查分析[J].中華醫院感染學雜志，2013，23（5）：1207-1220.

[4]蔡葉樨，倪慧群，許玲英，等.泌尿系統感染大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌產酶及耐藥趨勢研究[J].中華醫院感染學雜志，2014，24（5）：1070-1072.

[5]Booth JL，Mullen AB，Thomson DA，et al.Antibiotic treatment of urinary tract infection by community pharmacists：a cross-sectional study[J].Br J Gen Pract，2013，63（609）：e244-e249.

[6]甘龍杰，高麗欽，林宇嵐，等.尿路感染病原菌分布及耐藥分析[J].中國當代醫藥，2014，21（7）：91-93.

[7]梁小英，王莉寧.尿培養病原菌分布及耐藥性監測[J].臨床和實驗醫學雜志，2012，11（3）：190-191.

[8]趙東明.復發性尿路感染患者的細菌檢驗與藥敏情況分析[J].中外醫學研究，2014，12（1）：157-158.

[9]李國鋒，秦陽華.腎內科患者尿路感染病原菌分布及耐藥性分析[J].臨床和實驗醫學雜志，2013，12（9）：718-719.

[10]劉淑芬，張敏.大腸埃希菌產ESBLs進展及耐藥性調查[J].河北醫藥，2014，36（5）：783-784.

[11]王志勤，張晨光，邢志廣.泌尿系感染大腸埃希菌的耐藥性分析[J].現代預防醫學，2014，41（3）：167-169.

[12]屈玲，柴婷婷，艾芳.產超廣譜β-內酰胺酶大腸埃希菌分布及耐藥性分析[J].現代中西醫結合雜志，2014，23（7）：771-772.

[13]馬筱玲.抗菌藥物敏感性試驗執行標準解讀[J].臨床檢驗雜志，2012，30（10）：776-778.

[14]龔小明，何娟妃.大腸埃希菌的耐藥性及產超廣譜β-內酰胺酶分析[J].中華醫院感染學雜志，2013，23（5）：1147-1165.

[15]刑昂，張仲義，李卉，等.住院患者腸桿菌科細菌醫院感染的耐藥性分析[J].中華醫院感染學雜志，2014，24（6）：1330-1332.

[16]劉紅華，萬雄飛.泌尿系感染大腸埃希菌耐藥性分析[J].中國藥師，2013，16（2）：273-275.

[17]方芳，畢海波，陳冬梅，等.大腸埃希菌生物膜在三種導尿材料上形成的對比[J].中國醫學創新，2014，11（6）：16-18.

[18]陶凱，王凌云，陳景海.糖尿病患者不同感染部位分離大腸埃希菌的耐藥性比較[J].中華醫院感染學雜志，2013，23（5）：1151-1153.

[19]黃偉，李穎，周鋒，等.糖尿病患者泌尿系感染病原菌的耐藥現狀[J].中華醫院感染學雜志，2012，22（4）：852-853.