國家開展家庭醫學工作前需進行家庭醫學理念教育

Rasnayaka M Mudiyanse(著)，王 靜(譯)

1 背景

許多發展中國家尚未開展完善的家庭醫學工作。斯里蘭卡也不例外。大部分醫療衛生服務由政府免費提供。大醫院的門診醫生以及較小醫院的所有醫生承擔著首診醫生的職責。在政府部門工作的醫生下班后可以兼職個體行醫，增加額外收入。由于斯里蘭卡國內尚未確立家庭醫生執業規范，包括專家在內的上述醫生就成了個體行醫領域發揮家庭醫生功能的群體。在這樣的背景下，作為國內第二大醫學院校的帕拉德尼亞(Peradeniya)醫學院已經認識到了自己的責任，即：不論學生將來專業志向如何，學院應向所有本科生教授成為合格首診醫生所必需的課程以及家庭醫學理念。但采取這樣的授課程序不單是由于國家尚未確立關于家庭醫學的制度規范，也是因為該學院還沒有建立家庭醫學系。家庭醫學理念教育要進行的是職業能力素質的培養，而不只是講授知識和技能。對此學院各系都已有正確的認識，并已研究了在不設家庭醫學系的情況下進行家庭醫學理念教學的可行性；考慮到本國醫療衛生服務現狀，我們感覺該授課方案可能是一個較好的選擇。

2 正文

我們根據已有資料對本國家庭醫學工作與教學的背景情況進行了評價。為評價目前的教學工作及其可能有待提高方面，我們進行了問卷調查；學院各系還進行了若干次重點問題的討論。

2.1 為什么要開展家庭醫學教育 家庭醫學是將生物醫學、行為學以及社會科學整合起來，向個體和家庭提供全面的醫療衛生服務的醫學專業。家庭醫生作為首診醫生，負責有關身體、心理乃至社會層面的問題，向整個家庭提供初級的、連續的醫療服務；并以病人利益為出發點，與專家以及其他眾多醫療衛生服務部門協作。他們提供的是以病人為中心，而不是以醫生為中心的醫療服務。在以病人為中心的診療過程中，每個病人都被看做是獨一無二的個體，要從他們各不相同的視角來考慮問題，進行疾病的診療和管理。家庭醫學的確切定義總是在不斷地發展變化。對于一個國家、一個地區而言，家庭醫學的最佳定義取決于該國家或該地區的醫療衛生服務需求。

2.2 家庭醫學教育在斯里蘭卡的現狀 斯里蘭卡是一個人口2 100萬、國土面積65 610 平方公里的島國。盡管年人均國民收入水平相對較低，僅有5 520美元，但識字國民比例高達90%，國民預期壽命平均75歲，新生兒死亡率10.5‰，產婦死亡率0.335‰。人口中醫生所占比例(0.49‰)低于本地區平均水平(0.55‰)。但是護士與助產士所占比例(1.93‰)高于本地區平均水平(0.99‰)。國家自2004年海嘯恢復之后不久，又面臨戰后重建的挑戰。傳染病與非傳染性疾病數量不斷上升的威脅日漸顯現，對于急需加強綜合的初級衛生保健服務的國家醫療衛生系統來說，這意味著更大的挑戰。此外，首診醫生要處理的問題更是多種多樣，包括：感染性急癥(如敗血癥、胃腸炎、登革熱、呼吸道感染)、非傳染性急癥、創傷，甚至醫學法律問題。

2007年在斯里蘭卡醫學委員會登記的15 977名醫生中，僅有12%從事全職個體行醫。每年加入執業醫生行列的1 000～1 500人中，只有少數人能成為醫學專家。斯里蘭卡國立醫學研究院(PGIM)一共教授50門研究生課程，其中包括家庭醫學。1980年至今，PGIM培養出的2 380名專家中，家庭醫學專家僅有18名。

大多數醫生，不論是在正常工作時段內，還是在工作時間外兼職，都會作為首診醫生接診。大多數專家在個體行醫時也承擔首診醫生工作。因此，對斯里蘭卡所有醫學專業大學生進行家庭醫學理念的培養是有意義的，而且勢在必行。然而，目前存在的兼職個體行醫者作為首診醫生的現況會阻礙國家全職家庭醫生體制的建立。出于教學目的，一些醫學院校已經組建了家庭醫學教研室。但是，尚無證據顯示本國家庭醫學體制趨于完整或形成規模。

2.3 發展家庭醫學教育勢在必行 2003年在斯里蘭卡科倫坡舉行了東南亞地區家庭醫學核心課程研發科學工作小組會議，會議對將家庭醫學作為獨立專業予以肯定，并建議將此課程納入現有醫學課程體系，同時建議設立家庭醫學系、培養家庭醫學教師。會議報告強調為將培養出的家庭醫生納入國家醫療衛生體系之中，研究生教育專業化、恰當的組織結構和干部人員必不可少。會議委員會還建議進一步取得世界衛生組織(WHO)的支持，并與本地區WHO成員國合作，以實現這一目標。

2.4 學院教職員工的意見 學院根據已建立的職業能力框架，如CanMED的家庭醫學理念，就是否具備資質設立專業系進行教學的問題，對現有課程體系進行了快速評價。所屬各專業系均認為：從目前開展的首診醫生必備知識與技能教學的實際情況來看，已具備上述資質，但是對于有關溝通、合作、專業化及管理的課程，授課資質仍存在不足。大家一致認為：要為社會培養合格的家庭醫生，必須開展這些職業能力的教學。

3 討論

3.1 教學重點 家庭醫學教學要求教授社會需要的職業能力，而不只是知識與技能的講授。關于家庭醫學/基層醫療的重點，WHO在其2008年的報告中認為：基層醫療提倡預防，以安全、有效、社會推廣效果好的方式同時開展治療與護理，把人群與醫療衛生服務系統聯系起來。WHO強調以病人為中心的服務，指出要“以人為本，好的服務靠的是人”。由于家庭醫學的基礎是以病人為中心的服務，病人的期望就變得非常重要。根據一項墨爾本圣文森特醫院開展的病人服務調查，合格的醫生最為重要的特征按重要性由高到低排列依次是：“愛心、責任感、同情心、工作興趣、關心病人、職業能力、知識、信心、敏感、洞察力、勤奮、積極應診以及動手能力”。WHO的Charles Boelen博士在1993年曾就家庭醫生(GP)的五項基本職責，提出“五星級醫生”的標準，即：“根據病人總體健康需求評估并提高服務質量、善于使用新技術、倡導健康的生活方式、對個體及社區健康衛生需求進行記錄、富有團隊意識”。2001年，John Murtagh提出了合格全科醫生的10條指導原則：“培養友善、良好的溝通能力，提問恰當、切中要害，談吐機智、善于觀察，具備優良的道德與職業標準，擁有萬無一失的診斷策略，形成專業支援網絡，了解必要的治療方法，養成基本的程序化技能，隨時做好處置急診的準備，對自己和自身能力有正確的認識”。如何培養上述“合格醫生”是醫學教育工作者面臨的一大挑戰。只有修正并改進國家的醫學教育體制，才能滿足社會對醫療衛生服務的需求。本科及研究生階段的課程應該相輔相成、框架結構一致，以利于本科生教學的開展與教務人員的培訓。

家庭醫生是指以醫患關系為基礎、具備相應技能、為指定人群服務的社區臨床工作者，需要具備溝通者、合作者以及專業技術人員的職業能力(即CanMED所述的職業能力)。具備相應技能的臨床工作者是指要同時具有作為專家、溝通者以及學者的職業能力，而且作為社區工作者，合作、管理與宣傳教育的技能也不可或缺。家庭醫生對于指定人群而言是一種資源，其作為合作者、管理者、宣傳教育工作者和學者的職業能力非常寶貴。這些職業能力也是成為一名合格的家庭醫生所必備的條件。

3.2 溝通技能教學 溝通是一名醫生必不可少的職業技能；作為一名合格、優秀的醫生，必須能夠將溝通與關于知識技術和解決問題能力的其他職業技能有效地結合起來。醫生需要與病人、同事、管理者以及公眾進行交流。如果溝通能力差，醫生在處理臨床問題時就無法判斷病人的主訴、無法了解病人關注的內容以及他們的需求。醫務工作者應該從病人的陳述中感知和學習，把服務工作中講究語言藝術的、人性化的方面與技術性的方面結合起來，在履行專業職責的同時保持自身的人文身份。

與病人溝通可確保病人滿意度和維護醫患關系，有利于了解健康問題的全貌，有助于理解和確立診斷。良好的溝通有助于管理好病人、提高治療依從性，還可以產生治療效果并節約治療成本。而且與病人溝通良好的醫生被起訴或遭受替代性創傷的可能性較小。

對于醫學生和醫師而言，病史采集是最常用到的溝通技能。目前的教學只強調信息的獲取，而忽視有關社會心理、職業以及語言藝術等方面。以病人為中心的病史采集強調開放式提問和有效傾聽，以照顧到病人陳述的連貫性以及病人的觀點與視角。這樣的病史采集能力可以通過教學和訓練來養成，也可以采取由同伴擔當學生與病人進行有規律的反饋的方式進行訓練。由卡爾加里-劍橋大學制作的反饋調查表就是一個不錯的例子。移情作用是態度形成的先兆。利他主義、友善溝通、以病人為中心以及最終作為醫生的整體表現，所依靠的都是通過不斷地教學與訓練向學生灌輸與病人感同身受的理念。

3.3 態度轉變的評估 只開展教學不進行評估，教學很可能會失敗。對態度進行評估遠比評價知識與技能要困難得多。目前已經采取了很多基于自我報道和觀察的評估辦法。病人-醫務人員取向量表(PPOS)確實是一項簡短可靠的自陳式監測和研究工具，用于評估醫生、患者和醫學生在“以病人為中心”方面的認識。杰弗遜共情量表則可以評估醫學生與醫師移情作用的程度，有助于在臨床執業過程中發現移情作用的退化。在醫學生中灌輸以病人為中心的職業態度，研究如何評價病人對醫生移情作用的感知情況，將是非常有價值的干預手段。

然而，對于是否應該用西方國家的評估工具對不同文化背景下人群的態度進行評估，目前尚有爭議。有反對者認為：從跨文化比較的角度來看，這些工具所體現的價值是無效的。但這并不能否定這些工具被用來在同一文化背景下進行比較或識別同一共性群體中不同趨勢時的意義。相比文化影響導致的種種細微差別，人類的內在需求存在更多的相似之處。人群中態度與移情作用的評價也必將受到人們的重視并引發社會討論。這將有利于進一步完善這些評價工具，也有助于開發新的評估工具、展開新的研究，以滿足社會的具體需求。

3.4 合作、管理和宣傳教育技能 醫療實踐無法孤立地進行，它必將涉及眾多的機構與專業人員。因此，合作技能必不可少。我們的畢業生在職業生涯早期即已被委以機構管理者的重任，這就需要具備管理機構和人力資源的技能。他們必須有效地安排和利用好醫療衛生資源，并與同事密切合作完成工作任務。能夠切實執行合理用藥、循證醫學、臨床審計等醫療衛生政策，這對于從事基層醫療的醫生而言是非常重要的能力。而處理與病人滿意度、等待時間和治療成本有關的問題也是這些醫生分內的職責。提高醫學本科生對于未來作為醫生執業時需要盡到的全部職責的敏感程度是非常重要的工作。在預防領域工作的醫生要承擔政府健康衛生倡導者的角色，即使不在這些崗位工作的醫生也要自覺地在社會上宣傳醫療衛生政策。醫生作為宣傳教育者的作用并不限于病人個體以及家庭，而是延伸到學校、寺廟乃至整個社會，使他們可以在提高國民健康水平，以及醫療衛生服務與社會整合方面做出巨大的貢獻。這些方面的宣傳教育技能可以在醫學本科生的課程教學中予以強化，以使之成為對社會有用的人才。

3.5 作為學者與研究者的技能 醫生需要成為一生中不斷反復學習的學者，要致力于傳播和推廣應用新的知識。他們對于科研與教學的貢獻是寶貴的社會財富。因為醫生要直接面對社會上各式各樣的病人，并提供始終如一的服務，他們的觀察對于科學的進步非常有價值。他們擁有觀察社會最好的機會。醫學本科生的課程教學應該為醫生創造條件，使他們不論身居何職，都能在執業的同時發揮學者的作用。

3.6 專業化教學 專業化包含一整套態度觀念，以及社會和其他利益相關方的價值與行為預期。醫學本科生課程中與專業化有關的教學還局限于教育學生要信守承諾、臨床檢查需有女性同事陪同等。目前并不采取主動的教學方式改變學生的行為，而是希望通過教師示范的影響滲透作用使學生被動地接受。教師們認為一些態度方面的內容無法教會，需要引入討論機制，來研究關于學院發展項目中專業化及態度方面的教學方法，以便做出改變和調整。

3.7 建立家庭醫生制度面臨的障礙 是將家庭醫學看做獨立的學科/專業，還是看做在其他醫學專業學科中講授的實踐課？這一問題目前還正在討論。家庭醫學要成為一個學科就要具備明確的內容范圍、教學方法、完善的醫療衛生服務及醫學本科生和研究生階段的教學與科研。家庭醫學在許多國家都符合上述要求。然而，在一個國家尚未建立家庭醫學執業規范的情況下，醫學院校引入并設立家庭醫學系，其效果可能會適得其反。要在一個國家建立家庭醫生制度，首先應該吸引醫生進入家庭醫學領域執業。從選擇家庭醫學為專業者僅占少數來看，目前家庭醫學在斯里蘭卡醫生群體中不是一種受歡迎的職業。從能夠賺取高額收入、獲得更高社會認同感方面來看，成為專家的吸引力遠遠勝過成為家庭醫生的愿望。一開始就決定將家庭醫學作為自己第一職業選擇的醫生少之又少。職業認同感不高、專業界定不清、角色作用沖突及學科學術文化匱乏，這些都是造成家庭醫學吸引力不足的原因。專家教師的職銜并不比一般技術人員更有吸引力，且社會認同感低下。首診醫生的失誤與不足更是被用作了病房教學的反例，在學生的印象中家庭醫學成了無足輕重的專業。國家在發展家庭醫學事業前，需要對目前的行業狀況以及社會需求進行充分的評價。

4 結論

就社會需求來看，面向所有醫學本科生開展家庭醫學理念的教育勢在必行。大多數醫生即使在選擇了不同的專業方向之后仍然需要發揮首診醫生的作用，因而所有醫生應該具備作為家庭醫生的必要能力。為此我們應該從本科生的培養開始做起，重新審訂我們本科階段的課程，以便在學院成立家庭醫學系或者在社會上建立起家庭醫學體制之前，先行提高學生的家庭醫學職業能力。與此同時，在本科生課程教學過程中要樹立起職業能力培養重于知識技術學習的觀念，并希望這樣的觀念能夠成為國家建立家庭醫學體制的基礎。

原文見：Mudiyanse RM.Need to teach family medicine concepts even before establishing such practice in a country[J].Asia Pac Fam Med，2014，13(1)：1.Published at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3904475/.