高齡肝癌病人圍術(shù)期治療73例

姜廣智

(吉林省人民醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130021)

肝癌包括原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌，前者是臨床上最常見的惡性腫瘤之一，其按細(xì)胞分型可分為肝細(xì)胞型肝癌、膽管細(xì)胞型肝癌及混合型肝癌。肝癌的死亡率高，初期癥狀并不明顯，晚期主要表現(xiàn)為肝痛、乏力、消瘦、黃疸、腹水等〔1〕。臨床上一般采取西醫(yī)的手術(shù)、放化療與中藥結(jié)合療法，但晚期患者因癌細(xì)胞擴(kuò)散而治愈率較低，因此要做到肝癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。手術(shù)是目前治療肝癌的首選方法，隨著技術(shù)的發(fā)展、醫(yī)療設(shè)備的提高，手術(shù)的成功率越來越高，并發(fā)癥也越來越少，在我院進(jìn)行手術(shù)的患者治療效果較好。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年1月至2013年5月在我院收治的高齡肝癌患者73例，年齡62～79〔平均(70.1±9.9)〕歲，其中男51例，女22例，均按全國(guó)肝癌防治協(xié)作會(huì)議上的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT、B超、甲胎蛋白(AFP)、肝穿刺活檢等檢查確診。其中6例伴有高血壓、5例心血管疾病、3有糖尿病。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前應(yīng)常規(guī)作全套肝功能生化檢查和肝臟的B超檢查。慢性肝炎活動(dòng)期病人的擇期手術(shù)應(yīng)安排在病情穩(wěn)定之后〔2〕。肝硬化病人的手術(shù)適應(yīng)證視其肝功能狀態(tài)(按Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn))而定。

無菌技術(shù)應(yīng)貫徹在手術(shù)的全過程，是預(yù)防感染的最基本的措施。此外，術(shù)前腸道準(zhǔn)備可減少術(shù)中受細(xì)菌污染的機(jī)會(huì)。圍術(shù)期抗生素的應(yīng)用可分為預(yù)防性和治療性。前者是指在一些污染手術(shù)(如膽道手術(shù))應(yīng)用廣譜抗生素1～2次(從術(shù)前1 h開始)以預(yù)防感染的發(fā)生；后者是針對(duì)已有感染的病人，選用敏感的抗生素并持續(xù)到感染被控制為止。

1.2.2手術(shù)方法 用刀把被膜切開后，刀柄向內(nèi)部深入，進(jìn)入管道，如果管道發(fā)生斷裂，應(yīng)立即縫合并要盡量保留側(cè)肝，如果患者的管道較為細(xì)小，可以通過手指深入，憑借其觸覺辨認(rèn)出肝內(nèi)的管道。正常情況下，切緣離腫瘤不應(yīng)太遠(yuǎn)，1～2 cm較為適合，但一些非規(guī)則性肝切除及某些局部肝切例外。手術(shù)時(shí)要注意操作，盡量縮短肝血流的阻斷時(shí)間，減少出血，阻斷時(shí)間不應(yīng)超過20 min。應(yīng)用新技術(shù)后(超聲刀、微波刀、雙極電凝)，減少了肝門區(qū)血流阻斷的病例，出血情況能夠有效地控制住，降低了肝臟功能的損害〔3〕。本組有73例患者進(jìn)行手術(shù)，其中肝尾葉全切除21例，第Ⅶ、Ⅷ肝段切除31例，累及下腔靜脈肝癌的切除13例，門靜脈癌栓切除3例，膽管癌栓切除2例，肝癌復(fù)發(fā)再切除3例。

1.2.3術(shù)后處理

1.2.3.1生命體征及主要器官功能的監(jiān)測(cè) 對(duì)患者神志、體溫、血壓、心率和心律、呼吸率和尿量等。監(jiān)測(cè)過程中如果發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)增加觀察密度和延長(zhǎng)觀察時(shí)間，直至生命體征恢復(fù)正常，必要時(shí)可用床旁心電血壓監(jiān)護(hù)儀和經(jīng)皮氧飽和度測(cè)定儀輔助作心肺功能的連續(xù)監(jiān)測(cè)。

1.2.3.2術(shù)后止痛 術(shù)后24～48 h內(nèi)創(chuàng)口的疼痛最為明顯，以后逐漸減輕。為減輕病人的痛苦，可采用一些止痛措施：鎮(zhèn)痛藥止痛，如嗎啡、哌替啶等；神經(jīng)阻滯用長(zhǎng)效局麻藥作局部浸潤(rùn)、痛點(diǎn)或靶區(qū)封閉、肢體套式封閉、腎周圍及骶前封閉等；鎮(zhèn)痛泵止痛。

1.2.3.3飲食和靜脈輸液 各種麻醉藥物的延續(xù)作用將一直到術(shù)后約6 h才完全消失，因此在此期間不宜進(jìn)食或飲水，以免嗆咳、嘔吐及誤吸。一般在術(shù)后2～3 d可逐步開始進(jìn)食。凡術(shù)后尚不能立即進(jìn)食的病人均應(yīng)給予靜脈輸液，如果術(shù)后不能進(jìn)食超過7 d，都應(yīng)給予全腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)，全面補(bǔ)充機(jī)體所需的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以免發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。

1.2.3.4創(chuàng)口的處理 無菌手術(shù)創(chuàng)口一般只需在術(shù)后第3天作1次清潔換藥，對(duì)有引流的創(chuàng)口每天要換藥，若覆蓋的敷料被滲液浸透，應(yīng)隨時(shí)更換。創(chuàng)口感染是術(shù)后常見并發(fā)癥，應(yīng)每天檢查創(chuàng)口情況，局部是否有紅腫、壓痛等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并引流創(chuàng)口下的積液及膿液。

1.2.3.5給氧和祛痰 術(shù)后應(yīng)根據(jù)病人的清醒程度、自主呼吸狀態(tài)及血氧飽和度測(cè)定等作針對(duì)性處理。如果基本情況比較穩(wěn)定，可給予鼻導(dǎo)管給氧(4 L/min)。若發(fā)現(xiàn)病人有缺氧或急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，應(yīng)立即將病人轉(zhuǎn)入危重監(jiān)護(hù)病房(ICU)，采用積極的呼吸支持措施，包括呼吸機(jī)輔助通氣。為預(yù)防術(shù)后肺部感染、肺不張等并發(fā)癥，術(shù)前應(yīng)對(duì)病人做好解釋和培訓(xùn)，使病人術(shù)后能主動(dòng)做好咳痰動(dòng)作。為便于排痰，可靜脈用痰液稀釋劑(如沐舒坦)及超聲霧化吸入(抗生素+糜蛋白酶)〔4〕。

1.2.3.6抗生素的應(yīng)用與營(yíng)養(yǎng)支持 對(duì)術(shù)后無法正常進(jìn)食超過1 w者，也應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持，以保證傷口的愈合和器官功能的恢復(fù)。重度營(yíng)養(yǎng)不良的患者，術(shù)后合并嚴(yán)重感染并發(fā)癥的發(fā)生率極高，死亡率也顯著增加。慢性肝功能衰竭病人營(yíng)養(yǎng)治療的目的有：供給充足的熱量和蛋白合成所必需的氮，使氨基酸代謝正常化，糾正電解質(zhì)和酸堿紊亂以及預(yù)防肝性腦病。未發(fā)生過肝性腦病者，用鼓勵(lì)病人增加正常進(jìn)食的簡(jiǎn)單方法就可達(dá)到目的，可口服由糖聚合物、中鏈甘油三酯和蛋白二肽組成的半要素制劑。但病人有嚴(yán)重腦病和精神障礙時(shí)，要改變治療方案，在飲食中適當(dāng)調(diào)整某些氨基酸成分，有助于糾正氨基酸代謝紊亂和減輕肝性腦病。

2 結(jié) 果

73例患者中51例(69.86%)術(shù)后痊愈，有4例(5.48)死亡，21例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中有9例肝衰竭，3例術(shù)后有出血現(xiàn)象，4例胸腔積液，2例膈下感染，3例切口感染。

3 討 論

手術(shù)切除仍是治療老年肝癌的最佳方案，以往認(rèn)為由于老年患者的生理、病理發(fā)生退化，并且心血管等疾病較多，再加上肝癌的惡化程度較高，術(shù)后的恢復(fù)能力也較差，多數(shù)醫(yī)生主張以保守治療為最佳方案，手術(shù)切除的風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥也多，可能會(huì)嚴(yán)重影響到老年肝癌的治療效果。但與本研究結(jié)論不符，與其他文獻(xiàn)結(jié)果相似。老年肝癌患者雖然常伴有心血管系統(tǒng)疾病，但是不會(huì)因此就無法做手術(shù)，應(yīng)主張對(duì)于能進(jìn)行手術(shù)切除的患者，應(yīng)盡早爭(zhēng)取手術(shù)切除，只要把握好手術(shù)的各個(gè)環(huán)節(jié)，掌握好手術(shù)的要點(diǎn)，注意整個(gè)圍術(shù)期的護(hù)理治療，就具有很高的手術(shù)成功率，而且也可以減少術(shù)后并發(fā)癥，降低死亡率，臨床治愈率可以得到很大地提高，也能很好地改善患者生活質(zhì)量。

4 參考文獻(xiàn)

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