解毒通絡(luò)保腎法治療糖尿病腎病的機(jī)制

陳 銳 聶海洋 陳錦英 樸春麗

(長春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長春 130117)

糖尿病(DM)是一種臨床常見的代謝紊亂性疾病。25%～40%的DM患者最終將發(fā)展成DM腎病(DN)。DN是終末期腎臟疾病的主要原因，因此大多數(shù)終末期慢性腎臟疾病患者需要血液透析和腎移植。

1 DN的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀及發(fā)展動(dòng)態(tài)

DN是微血管病變的終末期改變，是DM的主要并發(fā)癥之一，也是終末期腎臟疾病的主要原因〔1〕。微量白蛋白尿的臨床檢測指標(biāo)的出現(xiàn)是早期腎臟損害的標(biāo)志，伴隨著疾病的進(jìn)一步發(fā)展，腎臟肥大、腎小球系膜擴(kuò)張病理變化、基底膜增厚、小動(dòng)脈和腎小球硬化，最終導(dǎo)致嚴(yán)重的蛋白尿和腎衰。預(yù)防和治療DN已經(jīng)成為一個(gè)重要的課題。

足細(xì)胞是腎小球?yàn)V過膜臟層上皮細(xì)胞，對(duì)保持腎小球?yàn)V過膜正常工作起著重要作用。足細(xì)胞是一種高分化的細(xì)胞，伸出的足突覆蓋在腎小球基底膜，相鄰足突間形成裂孔隔膜，水和小分子物質(zhì)可以選擇性濾過。DN患者活體組織檢查表明，DN早期就已經(jīng)出現(xiàn)足細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能上的損傷〔2〕。近年來，一些學(xué)者提出DN足細(xì)胞數(shù)量和(或)密度下降、基底膜增厚、腎小球基質(zhì)改變和足突融合為主要特征的足細(xì)胞病，在蛋白尿的形成、發(fā)展及DN進(jìn)展過程中發(fā)揮著關(guān)鍵的作用〔3〕。因此探討足細(xì)胞病的發(fā)病機(jī)制，促進(jìn)受損足細(xì)胞再生，恢復(fù)腎小球?yàn)V過屏障正常功能，是DN治療的關(guān)鍵問題。

目前臨床上通常從降低血糖、控制血壓和抑制血管緊張素方面入手，達(dá)到延緩DN進(jìn)展的目的，但未能有效遏制疾病早期發(fā)病源頭，從而防止蛋白尿的加重和腎功能惡化。因此，在早期糖DN干預(yù)治療，預(yù)防腎功能不全具有重要的臨床意義。

2 DN的中醫(yī)藥研究

一直以來，中醫(yī)藥和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)DN分別從宏觀和微觀角度進(jìn)行研究、探索，以尋求更好的治療效果。但中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合，宏觀與微觀相呼應(yīng)治療DN，卻鮮有問津。DN 在中醫(yī)古代文獻(xiàn)中同屬消渴病和腎病。《金匱要略》：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之”，為消渴腎病癥治的最早記載。在癥狀上強(qiáng)調(diào)小便反多，治療上提出從腎著手。《圣濟(jì)總錄》：“消腎者，由少服石藥，房室過度，精血虛竭，石熱孤立，腎水燥涸，渴飲水漿，下輸膀胱，小便利多，腿脛消瘦，骨節(jié)痠疼，故名消腎。”明確提出了“消腎”的病名，確立了消渴腎病的概念。“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開闔不利，能為水腫”。進(jìn)一步明確了消渴腎病的病變病機(jī)，較精確地鑒別了消渴病與消渴腎病的病變關(guān)系及消渴病久及腎、腎虛致病的病位和病性轉(zhuǎn)變機(jī)制。

現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為本病病位主要在腎，連及肝脾、絡(luò)脈；以痰濕、濁毒、淤血等為病理產(chǎn)物之證〔4〕。在病因病機(jī)方面認(rèn)為：氣陰兩虛為本，兼夾證候?yàn)闃?biāo)〔5，6〕，淤血貫穿始終〔7，8〕。本病早期由氣陰兩虛，并隨著病情的不斷發(fā)展，腎體勞傷，腎用虛損，氣血皆傷，瘀阻脈絡(luò)，痰濁淤血聚而生毒；后期升降失常，水濕泛濫，腎氣衰敗，毒損五臟，壅塞三焦，氣機(jī)逆亂而成危侯，該理論為臨床辨治本病有相當(dāng)大的指導(dǎo)作用。

3 毒損腎絡(luò)是DN的病機(jī)核心

毒在中醫(yī)學(xué)中的含義極為廣泛，有內(nèi)外之分，內(nèi)毒主要由臟腑功能紊亂，氣血陰陽失調(diào)，氣滯、血瘀、濕阻、痰凝、水停，邪聚而生毒；外毒則隨六淫而入，內(nèi)外交迫，毒邪速發(fā)。因此”毒”既是病理產(chǎn)物，又是新的致病因素，既表示了毒邪蓄積不解，也反映了疾病的轉(zhuǎn)化演變過程。著名中醫(yī)大家王永炎認(rèn)為“邪之盛謂之毒”；吳深濤指出“與外毒不同，內(nèi)生之濁與毒邪，是機(jī)體內(nèi)的代謝產(chǎn)物不能及時(shí)排出，蘊(yùn)積體內(nèi)之病理產(chǎn)物，是對(duì)人體臟腑能造成嚴(yán)重?fù)p害的致病因素”。

素體腎虛又消渴日久，失治或誤治導(dǎo)致濕、痰、瘀、郁、熱、毒等不能及時(shí)化解，損傷經(jīng)脈，病久傳化，毒邪常挾痰、挾瘀，循經(jīng)入腎，蠶蝕、損傷腎絡(luò)，并聚毒再生，惡性循環(huán)，使腎精失藏，開合失司，攝納失能，清濁難分，陰精外泄，水濕滯留。因此毒損腎絡(luò)是DN的病機(jī)核心，并貫穿DN整個(gè)病程。毒損腎絡(luò)，浸滯于奇經(jīng)八脈與沖、任、督脈，是DN病情深重、久治不愈的根本原因。

近年來，經(jīng)過不斷地理論研究與臨床觀察，逐漸體會(huì)到毒邪貫穿DN始終，是DN發(fā)病的啟動(dòng)因素，毒損腎絡(luò)為DN的病機(jī)關(guān)鍵。抓住了毒邪這一關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)，臨床中應(yīng)用解毒、透毒之法，可謂抓住了根本。對(duì)DN縮短療程、提高療效，在理論和實(shí)踐上均具有重要意義，具有廣闊前景。

4 解毒通絡(luò)保腎法在修復(fù)、改善足細(xì)胞損傷中具有明顯作用

目前炎癥因子與 DN 的研究已取得一定的進(jìn)展，研究認(rèn)為單核細(xì)胞浸潤腎組織是DN 發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，與“毒損腎絡(luò)”理論不謀而合。解毒通絡(luò)保腎法治療DN在實(shí)驗(yàn)室研究中取得了較好的效果。單核細(xì)胞趨化蛋白(MCP-1)含有核轉(zhuǎn)錄因子(NF-κB)結(jié)合位點(diǎn)，干預(yù)其表達(dá)已成為治療 DN 的重要手段。探討開發(fā)以 MCP-1、NF-κB 為靶點(diǎn)的治法，會(huì)進(jìn)一步提高臨床療效。從 NF-κB、MCP-1 對(duì) DM 大鼠腎小球及其系膜細(xì)胞增殖、單核巨噬細(xì)胞浸潤、ECM 積聚的影響角度，研究治療 DN 機(jī)制，并探討 NF-κB、MCP-1 在 DN 發(fā)生、發(fā)展中的相關(guān)性，將 MCP-1、NF-κB 作為 DN 的治療靶位篩選中藥組成解毒通絡(luò)保腎方，可豐富中醫(yī)藥防治 DN 理論學(xué)說內(nèi)涵。前期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)解毒通絡(luò)保腎法能夠抑制NF-κB、MCP-1，降低腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAS)活性，抑制血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、轉(zhuǎn)化因子(TGF-β1)過度形成，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)降解，改善足細(xì)胞損傷的作用。中藥的抑菌和抗炎癥反應(yīng)，體現(xiàn)了中醫(yī)對(duì)“毒”的治則。解毒法就是化解轉(zhuǎn)化毒素，使毒分解。在 DN 中毒邪多與痰、濕、瘀、濁兼夾為患，故治療時(shí)注意祛除痰、濕、瘀、濁，使毒少依附，易于分解。

解毒通絡(luò)保腎法是在傳統(tǒng)的中醫(yī)藥治療消渴病理論基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代中西醫(yī)最新進(jìn)展，針對(duì)臨床治療 DN 中的難點(diǎn)和重點(diǎn)，提出的能指導(dǎo)臨床、提高療效的新治法。進(jìn)一步通過實(shí)驗(yàn)，證明解毒可以抑制炎癥因子的致病作用；通絡(luò)能改善系膜細(xì)胞增殖、ECM 積聚；保腎會(huì)清除炎癥因子賴以產(chǎn)生和發(fā)展的條件，三法合用，切中毒損腎絡(luò)之病機(jī)關(guān)鍵，是一種立足源頭，針對(duì)性強(qiáng)的治療方法。依據(jù)毒邪多變的致病特點(diǎn)，圓機(jī)活法，才能突出辨治之精髓，針對(duì)炎癥發(fā)病機(jī)制這一中心環(huán)節(jié)，達(dá)到標(biāo)本兼治，促進(jìn)疾病的康復(fù)。該法豐富了DN中醫(yī)病機(jī)理論，為中西醫(yī)治療DN 提供了新的思路和途徑。

5 參考文獻(xiàn)

1Molitch ME，DeFronzo RA，F(xiàn)ranz MJ，etal.Nephropathy in diabetes〔J〕.Diabetes Care，2004;27(1)：79-83.

2Pavenstadt H，Kriz W，Kretzler M.Cell biology of the glomerular podocyte〔J〕.Physiol Rev，2003;83(1)：253-307.

3Ziyadeh FN，Wolf G.Pathogenesis of the podocytopathy and proteinuria in diabetic glomerulopathy〔J〕.Curr Diabetes Rev，2008;4(1)：39-45.

4朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學(xué)〔M〕.上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2000：5.

5李秀鈞，鄔云紅.糖尿病是一種炎癥性疾病〔J〕.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2003;19(4)：251-3.

6袁江姿，倪兆慧.炎癥與糖尿病腎病研究的新認(rèn)識(shí)〔J〕.國外醫(yī)學(xué)·泌尿系統(tǒng)分冊(cè)，2003;23(5)：532-4.

7仝小林，劉文科.論膏濁病〔J〕.中醫(yī)雜志,2011;52(10)：816-7.

8仝小林，周 強(qiáng).糖尿病腎病的中醫(yī)辨治經(jīng)驗(yàn)〔J〕.中華中醫(yī)藥雜志,2014;29(1)：144-6.