慢性硬膜下血腫患者鉆孔引流術后并發癥

王景廣 李海軍

(河北青龍滿族自治縣醫院外四科，河北 秦皇島 066599)

慢性硬膜下血腫最好的治療方法是鉆孔引流術，療效堪稱滿意，但其也有頭皮延遲愈合、顱內出血、血腫腔殘留、血腫復發、顱內積氣等并發癥。本文擬總結鉆孔引流術治療慢性硬膜下血腫患者術后并發癥。

1 資料與方法

1.1研究對象 2008年8月至2012年8月我院慢性硬膜下血腫患者80例，男74例，女6例，年齡36～79(平均68)歲。外傷史不明確20例。頭痛、惡心、嘔吐顱高壓癥狀為主的46例，記憶和智能障礙4例,肢體不同程度偏癱30例,感覺麻木19例。

1.2輔助檢查 全組均經頭顱CT掃描證實。表現為等密度45例，高低混雜密度25例，低密度10例；單側血腫70例，雙側血腫10例，做頭顱磁共振成像26例：均表現為T1低信號,T2高信號。

1.3治療方法 均行顱骨鉆單孔，8號尿管引流術。手術采用局麻或全麻。鉆孔的位置一般在血腫最厚的平面，做一長約3～4 cm切口，切至帽狀腱膜,乳突牽開器牽開肌層,剝離骨膜,鉆孔至硬腦膜，骨緣骨蠟止血，硬膜電凝止血,十字切開硬膜,陳舊性積血多噴涌而出,要緩慢減壓,輕柔置入8號尿管應盡量達到血腫前部區域以利術中術后排氣,且長度不能超過血腫腔半徑，深至血腫最低位,固定引流管從切口引出,逐層縫合頭皮。引流管放置一般2～4 d后拔除，3 d換藥一次，7 d拆線。

1.4結果 術后出現并發癥6例(7.5%)，顱內積氣、硬膜外血腫、血腫復發、血腫腔殘留各1例，頭皮延遲愈合2例。經治療全部治愈，無死亡病例。

2 討 論

慢性硬膜下血腫常由于腦皮質通向靜脈竇的橋靜脈撕裂所致，損傷早期出血量少，不立即發生臨床癥狀，經過3 w以上的時間，由于血液的不斷增加，導致腦的直接受壓和顱內壓增高兩種原因引起臨床病象。一旦出現顱內壓增高癥狀，應手術治療，一般采用鉆孔引流術。術后常見并發癥有顱內積氣、硬膜外血腫、血腫復發、血腫腔殘留、頭皮延遲愈合。

顱內積氣主要原因是術中用注射器沖洗時，沒有及時在注完生理鹽水時閉管，空氣進入了血腫腔。由于血腫引流后，顱內壓下降，有時顱內產生負壓，空氣從引流管內被吸入或從硬膜破口的活瓣吸入顱內，加上術中引流管放置不當，術中未能排氣所致，經補充大量低滲液體3 000 ml，腦組織逐漸膨起后消失。預防的方法：①鉆單孔引流時，注意體位，將血腫最厚處置于最高位，鉆孔切開硬腦膜置管時及時用可吸收性明膠海綿堵塞骨孔，放瘀血時不可過快，置管后將近等量鹽水充填血腫腔，嚴密縫合頭皮，術后更換引流袋時，操作過程中應先夾閉引流管，以防空氣進入血腫腔〔1〕。②放置引流管后先全層縫合頭皮后再行密閉沖洗，并囑咐患者屏氣增加腹壓可排出殘余積氣，減少顱內積氣發生。③選擇引流管時最好使用帶負壓的引流管。④鉆雙孔，位置分別于血腫前緣和后緣，前孔位置偏高，后孔位置稍低些，高位的為了排氣，大大減少了顱內積氣的發生。⑤置引流管的方向：不管血腫偏額部還是偏頂部，一律置于額部，使管前端位于積氣附近，有利于積氣排出。

引起硬膜外血腫的原因有：①手術方法不夠完善，骨孔出血涂骨蠟時，吸引器吸引時，推擠硬膜，致硬膜從顱骨剝離，人為引起硬腦膜剝離出血。②硬膜止血不徹底，血管未電凝徹底，顏色沒有變黃，長度不夠，管腔沒有完全閉塞，致使血管暫時回縮以后又再出血。預防方法：①切口止血要徹底，特別注意骨孔板障和硬膜的止血，鉆孔時顱骨孔應以直徑2 cm左右為宜，骨蠟止血時、吸引器吸引時不要推擠硬腦膜，必要時懸吊硬腦膜。②切硬膜時要先按切開方向十字電凝硬膜上血管，待管腔完全閉塞后先切開硬膜外層，因血管一般在兩層硬膜之間，再一次電凝血管徹底止血，然后一并切開血腫外膜，切口不可過大以0.5 cm為宜，放血不可過猛，可以減少滲血。③選擇8號尿管引流不易刺破蛛網膜損傷腦組織致出血。④電凝血管時一定要使血管顏色變黃，且電凝的長度應是血管腔的4倍，務必使管腔完全閉塞，這樣才能止血徹底。

術后血腫復發率仍有5%～26.5%〔2～5〕。常見的復發原因有：手術適應證選擇不當，腦萎縮，血腫液化不全血凝塊黏附在包膜上，雙側血腫易復發。預防措施：①對于血腫包膜肥厚、鈣化，有分隔的血腫，要采取骨瓣開顱。②沖洗時一定要徹底，調整引流管的各個方向將纖維蛋白降解產物沖洗至干凈為止，沖洗緩慢以免損傷內膜。③術后大量輸低滲或等滲液體或腰穿注射生理鹽水，促進血腫腔盡快閉合腦組織盡快膨起〔6〕。④ 雙側血腫不能同時做，應先做一側恢復好后再做另一側。⑤術后2 w一定要禁止吸煙，因吸煙易使血管痙攣，導致再出血。對復發性血腫處理根據情況可選擇再次鉆孔沖洗引流術或者骨瓣開顱血腫清除術，因血腫包膜較厚，采取骨瓣開顱血腫清除，完整切除包膜，術后隨訪2年未再復發。

血腫腔殘留，若殘留腔液體不多，可不予處理，10 d左右可自行吸收。殘留液較多者可穿刺抽液。預防措施：沖洗時務必反復多次沖洗至澄清為止,使用一次性負壓引流管引流，拔管時常規復查CT,如殘留過多可在拔管時用20 ml注射器抽吸。

頭皮延遲愈合原因為引流管從原切口引出,屬于異物長期刺激切口周圍皮膚所致。預防措施：引流管一定不要從原切口引流，應在帽狀腱膜下潛行3～4 cm后再另口引出皮膚。

3 參考文獻

1張豐進，譚天林，付順強，等.老年慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后并發癥防治體會〔J〕.西南軍醫雜志，2010；12(5)：921-2.

2Santarius T,Kirkpatrick PJ,Ganesan D,etal.Use of drains versus no drains after burr-hole eacuation of chronic subdural haematoma:a randomised controlled trial〔J〕.Lancet,2009；374(9695):1067-73.

3Torihashi K，Sadamasa N，Yoshida K，etal.Independent predictors for recurrence of chronic subdural haematoma：a review of 343 consecutive surgical cases〔J〕.Neurosurgery,2008；63(6):1125-9.

4Rughani AI，Holmes CE，Penar PL.A novel association between a chronic subdural haematoma and a fibrinolytic pathway defect:case report〔J〕.Neurosurgery，2009；64(6):E1192.

5Gazzeri R,Galarza M，Neroni M，etal.Continuous subgaleal suction drainage for the treatment of chronic subdural haematoma〔J〕.Acta Neurochir(Wien)，2007；149(5):487-93.

6駱安林,黎圣真.老年人慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后并發癥的防治〔J〕.實用神經疾病雜志,2005；8(1)：50.