老年患者重癥胰腺炎的診斷和治療

耿文茂 張 倩 吳亞光 蘇忠學 秦成坤

(山東省立醫院肝膽外一科,山東 濟南 250021)

重癥胰腺炎是常見外科急腹癥，其發病急，并發癥多。老齡人口在我國占有相當比重，其機體重要器官代償功能差，多伴發其他疾病，因此發生重癥胰腺炎后預后更差。目前重癥胰腺炎的診斷臨床已無困難，但治療方法仍存爭議。本文探討老年重癥胰腺炎患者的診斷治療以期望改善其預后。

1 資料與方法

1.1入選標準 老年人標準參照我國老年人定義即≥60歲，急性胰腺炎的診斷標準參照中華醫學會外科學胰腺學組1996年制定的急性胰腺炎臨床診斷標準〔1〕，輕重分型參照APACHEⅡ評分系統分為輕、重型，≥8分者為重癥急性胰腺炎。

1.2一般資料 2005年6月至2010年6月我院收治的老年重癥胰腺炎患者32例，男性22例，女性10例，年齡60～82歲，平均年齡69.5歲。合并高血壓病者14例,糖尿病10例,慢性阻塞性肺部疾病4例,冠心病12例,高脂血癥6例,腦梗死后遺癥者1例。

1.3臨床表現及實驗室檢查結果 發病誘因：既往膽道疾病史者17例,發病前飲酒1例,11例無明顯誘因。臨床表現主要為全腹脹痛，嘔吐，腹脹尤其明顯者20例,發熱22例，體溫在37～38℃間，呼吸困難14例，竇性心動過速20例，尿少32例，肛門停止排氣排便32例。入院時患者血液檢查白細胞升高22例，最高達22.3×109/L,血小板減少7例，血淀粉酶為216～1 550 U/L,尿淀粉酶為1 500～5 450 U/L。血鈣降低32例，腹部超聲檢查32例，腹部X線檢查17例，腹部增強CT檢查22例，腹部CT平掃10例，CT影像均提示膽囊體積增大，胰腺不同程度的腫大、胰周間隙消失，腸管擴張，胸腹腔積液，22例強化CT影像均提示胰腺內不同低密度壞死灶。單純膽囊結石12例，其中泥沙樣結石10例；膽囊結石合并膽管結石3例，膽管結石2例。

1.4治療經過及轉歸 入院后予以禁食、胃腸減壓，調整水、電解質平衡、預防感染，抑制胰腺分泌，必要的呼吸支持，多科室協作處理伴隨疾病等常規處理。5例膽管結石患者3例予以行十二指腸乳頭切開，鼻膽管引流術，另外2例因操作失敗進行膽囊穿刺引流術。30例患者早期予以超聲引導下腹腔置管引流，并給予生理鹽水持續灌洗，其中17例患者腹脹和腹痛減輕明顯。13例患者后因胰腺周圍壞死組織感染行胰床松解，壞死組織清除，空腸造瘺，腹腔置管引流沖洗術；其中2例再次剖腹行感染壞死組織清除，腹腔引流，8例患者后期放置鼻空腸營養管。2例患者入院12 h內死亡，死因為多臟器衰竭。3例患者治療期間自動出院，2例患者因嚴重肺部感染死亡，2例因腹腔嚴重感染死亡，1例因腹腔內大出血死亡，住院時間1～94 d，平均住院周期56 d。

2 討 論

老年重癥胰腺炎起病誘因多為膽道系統疾患〔2〕，常發生于進食油膩食物后，飲酒誘發較少，本組僅1例患者飲酒誘發。急性重癥胰腺炎的診斷目前并不困難，結合病史，影像學和實驗室檢查結果多可明確診斷。但部分患者臨床表現與胃十二指腸穿孔和腸系膜血管病變類似。消化道穿孔起病急驟，疼痛迅速彌漫至全腹，為刀割樣疼痛。急性重癥胰腺炎多起病稍慢，疼痛漸彌漫至全腹，疼痛以脹痛為主。腸系膜血管病變早期主要表現腹部劇烈疼痛，但腹膜炎體征不明顯。此外，少數患者起病以嚴重腹脹和腹腔積液為表現，腹痛不明顯，此時易導致誤診〔3〕。本組患者1例起病表現為明顯腹脹，無腹痛，行腹部強化CT檢查發現胰腺腫脹，胰腺內不規則壞死灶而得以診斷。

重癥胰腺炎早期非手術治療仍以禁食，胃腸減壓，抑制胰酶分泌，預防感染和處理水電解質平衡為主。老年重癥胰腺炎患者伴發疾病較多，器官功能代償能力差，病死率仍居高不下，尤其是爆發性胰腺炎患者，多在起病12 h內因臟器衰竭死亡〔4〕，本組2例患者亦因此而死亡。治療胰腺炎時應重視伴發疾病的診治，尤其伴發慢性阻塞性肺部疾病患者，本組4例伴發慢性阻塞性肺部疾病患者2例因嚴重肺部感染而死亡。重癥胰腺炎的早期液體復蘇應引起重視，此類患者血管通透性增加，大量體液外溢至組織間隙，液體入量難以控制，目前液體復蘇方案有多種，目標導向性治療漸受重視〔5〕。本組患者均行鎖骨下靜脈穿刺，檢測中心靜脈壓，采用晶膠并用，晶體為主，邊補邊脫的方法，既有效保護腎臟功能，又可維持循環血量。肺是早期受損臟器之一，且嚴重腹脹也影響呼吸功能，人工輔助呼吸對部分患者尤為重要。

急性重癥胰腺炎易合并大量腹腔積液，可引起嚴重全身炎癥反應及腹腔高壓，應早期處理〔6〕。文獻報道有腹腔鏡下置管引流，局麻下麥氏切口盆腔置管引流和超聲引導下置管引流術〔7〕。老年重癥患者心肺功能差，腹腔鏡下置管難以耐受，局麻下盆腔置管引流，效果有限。超聲引導下腹腔置管引流術，簡便易行，可多次重復進行，置管部位和數量尚無定論。本組患者采用超聲引導下置管引流術，引流管多放置于肝下，左側脾門胰尾下區，小網膜囊區，盆腔區。部分患者可根據超聲檢查適度調整，置管成功后予以溫生理鹽水持續腹腔灌洗，本組30例患者早期予以超聲引導下腹腔置管引流術持續灌洗術，上腹部引流管為進水通路，盆腔引流為出水通路，灌洗液體維持100 ml/h，腹水顏色清，淀粉酶正常后停止灌洗改為自然引流，其中17例患者腹脹和腹痛減輕明顯。因引流管易于堵塞，需記錄出入水量，床旁超聲定期觀察腹腔積液情況，引流管可根據需要調整。

手術治療對于部分重癥胰腺炎患者非常必要〔8〕。膽源性重癥胰腺炎合并完全膽管梗阻者可早期手術治療，可改善患者預后。采用術式為膽囊切除，膽管探查，T管引流，壞死組織清除，胰床松解，空腸造瘺，腹腔引流術。如條件允許，可行內鏡下鼻膽管引流術，該操作創傷小，但部分患者操作困難，且引流管容易堵塞，可配合膽囊穿刺引流共同完成膽道減壓。本組5例膽管結石患者，3例成功放置鼻膽管引流，2例失敗而改行經皮經肝膽囊穿刺引流，膽管結石二期手術處理。重癥胰腺炎后期手術主要處理壞死組織感染，胰腺膿腫，選擇適當時機非常重要，胰腺壞死感染常表現發熱，體溫較早期升高，多超過38.5℃,多汗。增強CT掃描具有重要診斷價值，手術以清除壞死感染組織，置管引流沖洗，空腸造瘺為目的，術后持續沖洗，本組13例患者每天持續沖洗10 L生理鹽水，平均沖洗26 d，沖洗液中淀粉酶正常，壞死殘渣消失時改為自然引流。其中2例因再發壞死感染二次手術，但術后仍死于腹腔感染，1例術后14 d發生腹腔出血，考慮為胰酶腐蝕血管，保守治療無效死亡。

重癥胰腺炎患者的營養支持亦非常重要，早期不宜給予靜脈營養，急性期過后可逐步予以營養支持。如腸道功能恢復，可盡早給予腸內營養支持。應當引起注意的是，小腸功能常先于胃，十二指腸恢復，可能與壞死組織刺激及受壓有關，可予以放置鼻腸營養管，給予腸內營養支持。

老年重癥胰腺炎患者伴發疾病多，治療根據不同時期病情特點而定，早期重視急性臟器功能損傷和液體復蘇，中后期要注意壞死感染和膿腫形成等并發癥處理。

3 參考文獻

1中華醫學會外科學胰腺學組.急性胰腺炎的臨床診斷及分級標準〔J〕.中華外科雜志,1997;35(12):773-5.

2Gloor B，Ahmed Z，Uhl W，etal.Pancreatic disease in the elderly〔J〕.Best Pract Res Clin Gastroenterol,2002;16:159-70.

3周 波,余建勛,余 萌.老年急性胰腺炎102例臨床分析〔J〕.中國老年學雜志，2006;26(11):1277-8.

4么改琦,朱 曦,薄世寧,等.重癥急性胰腺炎早期合并胰腺感染的危險因素分析〔J〕.中華普通外科雜志,2007;22(12):892-5.

5任建安,張 良.外科膿毒癥病人的液體治療〔J〕.中國實用外科雜志,2010;30(6)：460-2.

6蔡小勇,高 楓,陳利生.腹內高壓和腹腔間隔室綜合征研究進展〔J〕.中華外科雜志,2007;45(11):780-2.

7周蒙滔,張啟瑜,王春友,等.重型非膽道梗阻性急性膽石性胰腺炎的外科處理〔J〕.中華肝膽外科雜志,2007;13(8):533-5.

8王 敏,許志偉,雷若慶,等.重癥急性胰腺炎臨床特征及治療方案的選擇〔J〕.中華外科雜志,2007;45(11):745-9.