膀胱小細胞癌3例

張玉洪 廉吉虎 陸 巍 王焱旻 王 勇 高慶園 王瀟然 劉炳晨

(吉林省人民醫院泌尿外科，吉林 長春 130021)

膀胱小細胞癌(BSCC)是臨床上罕見的，具有高度惡性、生長迅速、容易發生浸潤和轉移、存活率低的腫瘤，發生率僅占膀胱腫瘤的0.5%～1%〔1，2〕。BSCC的治療方案和預后與尿路上皮癌差異很大，盡早明確診斷、采用合理的治療方案尤為重要。

1 病歷摘要

1.1例1，男，60歲。因間斷性無痛性肉眼血尿8個月、加重1個月于2008年1月16日入院。靜脈尿路造影雙腎盂腎盞顯示尚好，雙輸尿管尚通暢。肺CT未見異常，全身骨掃描顯像未見異常，膀胱CT平掃+增強見膀胱壁普遍增厚，尤以膀胱右側壁及三角區為著，右側輸尿管口處充盈不佳，局部可見充盈缺損，邊緣欠光滑。盆腔內未見腫大淋巴結影。膀胱鏡檢查膀胱三角區及右側壁可見菜花狀腫瘤。膀胱鏡活檢病理報告：膀胱尿路上皮癌。在全麻下行根治性膀胱全切+回腸膀胱術。術后病理報告：膀胱三角區小細胞癌，隆起型3.5×2.0×1.0 cm3大小侵及深肌層，侵入深度0.8 cm，向下累及前列腺組織，左、右髂血管周圍淋巴結未見癌轉移，0/8，0/10。免疫組化 Syn(+) CgA(+) CK(-) CKT(-)臨床分期T4aN0M0。術后采用〔EP〕方案聯合化療及輔助支持治療共五期。術后隨訪11個月發現腫瘤轉移，15個月死于腫瘤轉移和心臟病。

1.2例2，男，76歲。因膀胱憩室術后9個月伴排尿困難、夜尿頻于2012年2月7日入院。超聲報告：膀胱內可見多個大小不等中等回聲，較大者30×21 mm2，形態欠規整，膀胱壁欠光滑。CT：膀胱左后壁增厚，可見稍高密度影，向膀胱腔內外突出，CT值38 Hu，前列腺增大，其右前方可見1.5×2.2 cm2軟組織密度結節，CT值37 Hu，考慮為淋巴結轉移。肺CT未見異常。全身骨掃描顯像未見異常。膀胱鏡活檢病理報告：膀胱纖維組織內見小細胞癌浸潤，部分組織被覆尿路上皮，固有膜慢性炎細胞浸潤、淋巴濾泡形成，并見壞死組織。免疫組化：腫瘤細胞CK(+) CD56() Syn(+) CgA() NSE(+) P63(-) LCA(-)。臨床分期T4aN0M0。行髂內動脈插管化療，雙側髂內動脈分別灌注洛鉑25 mg、足葉乙甙200 mg。術后隨訪11個月死于腫瘤全身轉移。

1.3例3，男，78歲。 因間斷性無痛性肉眼血尿2個月于2013年1月16日入院。肺CT未見異常，全身骨掃描顯像未見異常，膀胱CT平掃+增強見膀胱右后壁不規則增厚，邊緣較清晰，大小約19×25 mm2，CT值44 Hu，增強后病灶可見持續強化，三期CT值45、59、53 Hu，于延遲期可見充盈缺損改變。膀胱鏡檢查膀胱右輸尿管口外上方可見菜花狀腫瘤，距輸尿管口約1.0 cm。行膀胱部分切除、輸尿管膀胱吻合術。術后病理報告：膀胱小細胞癌，血管、淋巴管內可見癌栓，癌侵及肌間神經叢。免疫組化：腫瘤細胞CK7() CK20(-) P63() P53() Ki-67(+)﹤60%。術后采用〔EP〕方案聯合化療及輔助支持治療二期。術后6個月隨訪健在。

2 討 論

1981年Cramer報告第1例BSCC〔3〕，近年國內外報道有200例左右〔4〕。屈峰等〔5〕總結了1989年1月至2005年7月國內已報告的BSCC 49例，多見于老年男性，本組與之相符。主要癥狀是無痛性肉眼血尿，其惡性度高、轉移早，多數患者就診時已為中晚期病例，多已浸潤膀胱肌層或肌層以外及血管浸潤，甚至已經淋巴結轉移或遠處轉移。BSCC可發生于膀胱任何部位，但多發生于膀胱側壁，超聲、CT、MRI、骨掃描等檢查，可以了解腫瘤有無局部浸潤以及有無淋巴結轉移或遠處轉移，為制定合理的治療方案提供了充分的依據。膀胱鏡下觀察BSCC多為無蒂的實性腫塊，體積較大，形狀不規則，易出現壞死。

BSCC來源于神經內分泌細胞或樹突細胞，也可以與移行細胞癌在同一腫瘤中共存。侵襲力較強，早期就侵入血管和肌肉。BSCC的組織學起源有學者認為起源于膀胱黏膜上神經內分泌細胞的惡性轉化，也有人認為起源于膀胱多能干細胞的多形性改變〔6〕。確診BSCC需依靠膀胱鏡腫瘤組織活檢和術后病理組織學檢查。本組例3術前未行活檢，例2膀胱鏡腫瘤組織活檢病理報告為尿路上皮癌，但術后病理報告為BSCC，因此要引起醫生的高度重視，在膀胱癌病例中診斷出特殊的BSCC。

肉眼觀察BSCC多為實體性、灰白色，若合并出血、壞死時則呈灰褐色，常伴有黏液樣變性，與周圍組織分界不清，常侵犯或包繞周圍組織形成巨塊。病理學特征是細胞呈零散的、相互孤立的、圓形、大小均質的小細胞，細胞質少，細胞核染色深，核分裂相比較多見，相鄰腫瘤細胞缺乏巢狀或腺狀結構是BSCC最關鍵的特征，具體可分為燕麥細胞型、中間細胞型、混合細胞型〔6〕。

目前，BSCC尚無最佳的治療方案，手術治療常列為首選治療，采用根治性膀胱切除術，患者狀態較差可行膀胱部分切除術或經尿道膀胱腫瘤電切術。國外的研究結果表明也將手術治療列為首選〔1，4，7〕。BSCC惡性度高、易浸潤和轉移，單純手術治療不能完全切除轉移灶，手術結合化療或放療可以清除可能已轉移的腫瘤細胞。本文相比全身化療，藥物直接作用于病灶，效果更為可靠，副作用更小。有學者〔8〕主張BSCC即使看上去手術能完全切除，也應先采用包含順鉑的化療方案，然后再對那些化療過程中沒有惡化的患者進行局部治療，包括膀胱切除術、膀胱部分切除術或是放療。屈峰等〔5〕研究49例BSCC，手術組(39例)3個月、1年生存率(94.1%、78.2%)高于非手術組(10例)(70%、56%)。但手術組平均生存時間為(23.4±5.2)個月要短于非手術組的(49.2±13.4)個月，兩組差異無統計學意義。因此，BSCC的治療需研究更好的治療方案，目前，提高醫生對BSCC的認識，早診斷、早治療才能提高患者的生存率和延長生存時間。

3 參考文獻

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2Blomjous CE,Vos W,De Voogt HJ,etal.Small cell carcinoma of the urinary bladder，a clinicopathologic,morphometric,immunohistochemical,and ultrastrctural study of 18 cases〔J〕.Cancer,1989；64(5):1347-57.

3Cramer SF,Aikawa M,Cebelin M.Neurosecretory granules in small cell invasive carcinoma of the urinary bladder〔J〕.Cancer,1981；47(4):724-30.

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5屈 峰，鄭金榆，肖亞軍，等.膀胱小細胞癌的臨床病理特征分析〔J〕.腫瘤防治研究，2006；33(10)：754-7.

6黃云騰，葉 敏，王益鑫.膀胱小細胞癌〔J〕.臨床泌尿外科雜志，2004；19(5)：318-9.

7Cuesta Alcala JA,Ripa Saldias L,Aldave Villanueva J,etal. Neuroendocrine small cell carcinoma of the bladder.Review of the literature and report of a case〔J〕.Arch Esp Urol,2002；55(4):452-6.

8郭應祿，周利群，主譯.坎貝爾-沃爾什泌尿外科學〔M〕.第9版. 北京：北京大學醫學出版社，2009：2578.