兩種切口在老年肘管綜合征治療中的對比

劉 舉 王會含 張嬌嬌 王 偉 張志新 潘月海

(吉林大學白求恩第一醫院手足外科，吉林 長春 130021)

肘管綜合征(CuTS)是因尺神經在肘部某段被卡壓后引起的一種神經的慢性損傷，又稱遲發型尺神經炎。在上肢周圍神經卡壓的發病率中僅次于腕管綜合征〔1〕，其發病人群以中老年居多。該病最早經Earle于1816年報道〔2〕，并在1958年被Fiendel和Stratford將其命名為CuTs〔3〕。目前本病的治療方法多種多樣，本文就無肘部骨性解剖異常的老年CuTs患者分別采用超聲及肌電圖聯合定位后小切口及傳統肘內側切口治療，分析對比其療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2010年6月至2013年收治的CuTs患者43例，男31例，女12例，年齡55～76〔平均(65.3±9.6)〕歲。病程1個月～15年，平均17.5個月。本組患者均無肘部外傷及肘外翻等骨性解剖異常。將本組患者隨機分為小切口組和傳統切口組，參照Mcgowan〔4〕及顧玉東〔5〕對CuTs的分型標準：小切口組輕度6例，傳統切口組8例：癥狀輕微，自覺無力或靈活性差；小切口組中度13例，傳統切口組11例：感覺遲鈍，持續麻木，肌力減退，有輕度的肌萎縮，手指內收及外展受限；小切口組重度2例，傳統切口組3例：持續感覺異常，明顯的肌力減退，肌萎縮明顯，手指夾捏力明顯異常。兩組患者性別、年齡、臨床分型等一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術方法 小切口組：本組患者術前均先用肌電圖確定大致卡壓點，然后經過超聲檢查尺神經的形態變化及與周圍組織的解剖關系，經過聯合檢查后確定并標記尺神經的卡壓點。手術時患者取仰臥位，患肢外展置于側臺上，常規消毒鋪巾后，以標記點為中心1%利多卡因局部浸潤麻醉生效后，上臂扎止血帶。延尺神經走行并以標記點為中心取長約2～3 cm切口，依次切開皮膚、皮下組織后，顯露尺神經，解除卡壓因素后于神經外膜下2.0 ml地塞米松封閉，松止血帶止血后，創口間斷縫合2～3針，術后不限制患者肘部活動，術后2 w拆線。

傳統切口組：手術時患者取仰臥位，患肢外展置于側臺上，常規消毒鋪巾后，肘內側延尺神經走形1%利多卡因局部浸潤麻醉生效后，上臂扎止血帶，以肱骨內上髁后1.5 cm為中心延尺神經走行設計長約12～15 cm切口，注意保護前臂內側皮神經，依次切開皮膚、皮下組織后，顯露尺神經，徹底松解后于神經外膜下2.0 ml地塞米松封閉，松止血帶止血后，間斷閉合創口，術后不限制患者肘部活動，術后2 w拆線。

2 結 果

本組術后均獲得隨訪，最長36個月，最短7個月，平均16.8個月。根據中華醫學會手外科學會上肢周圍神經功能評定試用標準〔6〕制定的隨訪指標：其中小切口組優10例，傳統切口組12例：癥狀完全緩解，無感覺麻木及肌萎縮，肌力正常；小切口組良8例，傳統切口組7例：感覺和運動功能部分恢復；小切口組可3例，傳統切口組3例：感覺及運動癥狀及體征無明顯改善，亦無加重。小切口組優良率85.7%，傳統切口86.0%，兩組差異無統計學意義(P>0.05)

3 討 論

肘管是由尺神經溝及弓狀韌帶共同形成的一橢圓形的纖維骨性鞘管，其內有尺神經、尺側上副動靜脈及一些脂肪、纖維結締組織。尺神經從Struthes弓到穿出尺側屈腕肌共有5處容易卡壓，其中在弓狀韌帶處卡壓最為常見。關于CuTs的治療，現大都采用肘內側長切口尺神經松解前置術，至于前置方式現在仍頗多爭議。1957年，Osborne〔7〕提出單純肘管切開減壓的方法治療CuTs。陳江濤等〔8〕通過系統評價神經前置術與單純減壓術后認為：對于既往無外傷史和手術史的患者，兩種術式對術后肌電圖運動神經傳導速度和術后評分的影響沒有差異，但單純減壓術能降低術后的并發癥，因此，單純減壓術是個合理地選擇。1995年Nathan等〔9〕在單純減壓的基礎上提出了用小切口單純減壓治療CuTs。2002年，虞聰等〔10〕對無肘部骨折或結核病史，亦無先天性肘關節畸形的9例患者采用小切口治療取得了良好的效果。

傳統肘內側長切口雖然可以對神經行徹底的松解，但其和小切口的優良率相差并不大，況且肘內側長切口對神經周圍組織損傷較大，同時也對神經的血運造成一定的破壞，這就容易造成神經的二次卡壓，如組織出血后血腫壓迫或組織粘連壓迫。此外，由于將固定尺神經的周圍組織徹底打開，其還容易造成尺神經滑脫。而小切口由于定位準確后不僅可以松解卡壓，而且對神經周圍組織破壞較小，同時其手術時間短，術后疼痛輕、恢復快，并且瘢痕明顯減小，因此，更容易被患者接受。

小切口治療CuTs的關鍵是卡壓點的確定，由于尺神經在肘部卡壓的主要位置是弓狀韌帶處，因此，虞聰等〔10〕在內上髁與尺骨鷹嘴連線中點取2～3 cm切口。李瑞君等〔11〕提及，小切口治療CuTs有明顯的適應證，其適用于肘部無骨性畸形的患者。對于一些肌肉萎縮嚴重的患者，只要術前確定為軟組織卡壓，亦可用小切口松解。本研究說明卡壓因素解除后神經變性過程被終止，但由于術前神經損傷嚴重，其恢復也不易。因此，CuTs還是應該早診斷、早治療。此外，由于小切口必須要求術前的精準定位，這對進行術前檢查的醫師就有很大的依賴性，同時，由于術野明顯減小，就對術者也提出了更高的要求。

4 參考文獻

1Dinh PT，Gupta R.Subtotal medial epicondylectomy as a surgical option for treatment of cubital tunnel syndrome〔J〕.Tech Hand Up Extrem Surg,2005;9(1):52-9.

2Bartels RH.History of the surgical treatment of ulnar nerve compression at the elbow〔J〕.Neurosurgery,2001;49(2):391-9.

3馮傳漢，張鐵良.臨床骨科學〔M〕.第2版.北京：人民衛生出版社，2004:3104-5.

4Mc Gowan AJ.The results of transposition of the ulnar nerve for traumatic ulnar neuritis〔J〕.J Bone Joint Surg Br,1950;32-B(3):293-301.

5顧玉東.腕管綜合征與肘管綜合征功能評定標準的現狀與建議〔J〕.中華創傷骨科雜志，2011;13(1):6-7.

6潘達德,顧玉東,侍 德，等.中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準〔J〕.中華手外科雜志，2000;16(3):130-5.

7Osbome G.The surgical treatment of tardy ulnar euritis〔J〕.J Bone Joint Surg(Br),1957;39:782-4.

8陳江濤,荀傳輝,宋興華,等.神經前置術與單純減壓術治療肘管綜合征的系統評價〔J〕.新疆醫學,2010;40(4):4-9.

9Nathan PA,Keniston RC,Meadows KD.Outcome study of ulnar nerve compression at the elbow treated with simple decomprision and an early programme of physical therapy〔J〕.J Hand Surg(Br),1995;20(5):628-35.

10虞 聰,顧玉東.小切口單純肘管松解術治療肘管綜合征〔J〕.中華手外科雜志，2002;18(3):144-5.

11李瑞君，路來金，張志新.肌電圖輔助定位小切口尺神經松解術治療肘管綜合征〔J〕.中華手外科雜志，2011;27(2):99-101.