老年性晶狀體脫位的手術治療28例

吳昌凡 郎 平 梅立新

(皖南醫學院附屬弋磯山醫院眼科,安徽 蕪湖 241000)

老年人群的晶狀體懸韌帶彈性較差，脆性也隨之增加，與晶狀體的連接松弛，故極易發生離斷，使得老年人在外傷中，易發生晶狀體脫位，角膜內皮細胞計數下降、耐受手術能力下降等〔1〕，針對老年性晶狀體脫位選擇不同術式來處理脫位晶狀體核，將有利于患者的恢復。本文探討老年性有核晶狀體脫位的有效治療方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院2009年1月至2011年10月老年性晶狀體脫位28例，其中男19例，女9例，年齡51～75(平均66)歲。晶狀體全脫位22例，半脫位6例。受傷至就診時間1 h至1年；鈍挫傷24例，眼球破裂傷4例。術前并發癥為：繼發性青光眼8例，視網膜脫離2例；玻璃體渾濁或積血8例。術前視力：光感或可疑3例，手動12例，指數10例，0.05以上3例。

1.2手術方法 所有病例均行玻璃體切割術聯合不同術式的晶狀體核去除法。部分病例給予前房型人工晶體植入或睫狀溝縫合固定人工晶狀體、小梁切除術等其他相關處理。晶狀體核取出方法包括：

1.2.1外固定法角鞏緣取出 對于半脫位和脫位于玻璃體前段，在顯微鏡下能看到晶狀體赤道部，在放置眼內灌注管后，于角鞏膜緣后3.5～4 mm處，運用5號針頭穿刺入晶狀體核內，對于較硬的核同時在對側作同樣切口穿刺，通過抵抗力固定晶狀體核于前段玻璃體內。固定核后，進一步作角鞏緣隧道切口，進入前房，緩慢抬高晶狀體核，下方注入粘彈劑，同時輔助升高灌注壓，運用圈套器較容易取出晶狀體核。隨后按常規行三通道閉合式玻璃體切割術。

1.2.2晶狀體切割術 行標準三通道玻璃體切割術，運用光導管和玻切頭輔助搗碎晶狀體核，再逐漸運用晶狀體切割術，切除晶狀體。術中運用過氟化碳液體保護后極部，避免碎核對視網膜的影響。

1.2.3晶狀體超聲粉碎術 行標準三通道玻璃體切割術，先行前部、中軸部及晶狀體周圍玻璃體的次全切除，再換用超聲粉碎功能，提高灌注壓，以超聲粉碎頭對準晶體核，然后在負壓吸引下將其吸引至玻璃體前部中央后再對其進行超聲粉碎。同時利用光導輔助固定，可以重復以上操作從而吸凈脫落的碎塊，術中仍運用過氟化碳液體保護后極部，避免碎核對視網膜的影響。

2 結 果

2.1手術情況 28例均順利取出晶狀體核，并聯合清除玻璃體。晶狀體核取出：平坦部晶狀體切割13例、超聲乳化粉碎4例、角鞏緣切口摘出11例。Ⅰ期植入人工晶狀體12例：懸吊術5例，前房型7例；小梁切除術5例；玻璃體腔填充物(C3F8或硅油)4例。

2.2術后視力 術后視力提高26只眼(89.6%)，視力無改變2只眼。其中視力達到0.3及以上2例，在0.1～0.29例，在指數-0.1間15例，手動和光感2例。

2.3術后并發癥 在晶狀體切割和超粉的17例中，角膜水腫6例(35.2%)，前房積血3例(17.6%)，術后視網膜脫出2例(11.7%)；在外固定角鞏膜緣取出11例中，角膜水腫2例(18.2%)，視網膜脫出1例(9.1%)。

3 討 論

老年人群由于眼部結構特征變化，尤其是晶狀體懸韌帶等功能改變，外傷時易發生晶狀體脫位，多表現為全脫位；而晶狀體脫位極易引起玻璃體疝入前房、玻璃體積血，同時晶狀體長期停留玻璃體腔進一步造成晶狀體溶解性青光眼、晶狀體過敏性葡萄膜炎及對視網膜、睫狀體等周圍組織摩擦刺激進而形成視網膜脫離等，導致視力不同程度的損害甚至難以挽回，及早去除脫位的晶狀體已得到臨床醫師的廣泛認同〔2〕。玻璃體切割術治療晶狀體脫位能清除玻璃體，緩解玻璃體對網膜的牽引及玻璃體疝對虹膜、小梁網和瞳孔等眼內結構的影響，避免或減少葡萄膜炎、青光眼和視網膜脫離等并發癥發生，同時對晶狀體核的去除發揮重要作用。

晶狀體核的取出是晶狀體脫位處理關鍵，目前所采用方法〔3～5〕包括：晶狀體切割術、晶狀體超粉術、角鞏緣取出術等，每種方法的選擇都依據患者情況、晶狀體脫位情況選擇。晶狀體切割術和晶狀體超粉術的優點是在切口密閉下，清除晶狀體核，避免暴發性脈絡膜上腔出血等并發癥的發生，同時避免了玻璃體角膜內接觸以及溢出切口處。但晶狀體切割術要求軟性晶狀體核才能易于清除，晶狀體超粉術在對硬核處理上明顯優于晶狀體切割術，核的去除時間短，可對于Ⅳ級硬核面臨同樣的風險、部分細小碎核追隨運動難以控制等。本組病例術中雖輔助手法碎核、重水保護網膜等措施，但操作時間偏長，碎核吸除仍困難。外固定角鞏膜緣取出法：患者在平臥位時，通過顯微鏡能窺見晶狀體，才可從睫狀體平坦部固定，術中角鞏膜緣仍以隧道切口，聯合手法碎核，在升高灌注壓后，核較易取出，術中核取出時間短，眼內壓也易于控制，損傷相對較小。但此缺陷是老年人群玻璃體液化明顯，晶狀體核若沉入后極部，難以從球外固定，同時嵌頓于切口處玻璃體也需要仔細清除，術中操作可能產生牽引。

Ⅰ期人工晶狀體植入：對于虹膜無損傷、瞳孔基本規則的情況下，給予行前房型人工晶體植入，術中需行虹膜周切；對于玻璃體疝出時間較長的患者，虹膜難以收縮，給予睫狀溝縫合固定人工晶狀體。本組術中有眼內灌注存在，使眼壓較好維持，易于植入或固定人工晶狀體。同時人工晶體植入能早期提高視力，恢復雙眼單視。本組部分患者由于需要進一步行硅油或C3F8填充術，以及考慮人工晶體植入增加手術操作時間，所以Ⅰ期人工晶狀體植入僅為42.8%。但建議對于晶狀體脫位的患者，應盡可能給予Ⅰ期植入人工晶狀體。

4 參考文獻

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