“藍碟”手輔助胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術臨床應用分析

王嘯林 齊 宇 楊 洋 張春敭 劉東雷 吳 愷 徐 磊 鮑培龍 趙 松

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院胸外1科，河南 鄭州 450052)

隨著電視胸腔鏡在食管癌切除中的廣泛應用，全腔鏡三切口食管癌根治技術更是日趨成熟，我院胸外科自2012年1～12月應用“藍碟”手助胸腹腔鏡聯(lián)合技術完成36例食管癌切除，其中2例術中輔助小切口，術后近期觀察效果良好。

1 資料與方法

1.1一般資料 全組共36例，男22 例，女14例；年齡46～82〔平均(64.7±17.6)〕歲。腫瘤平均長3.4 cm。鱗狀細胞癌34例，食管原位癌2例。胸上段癌6例，胸中段癌26 例，胸下段癌4例；其中1例行術前化療2個周期，1 例化療1個周期。

1.2手術方法及配合 (1)患者復合全麻，雙腔插管。取左側前傾臥位，于腋后線第9肋間，腋前線第4肋間，腋中線第6肋間建立操作孔。打開縱隔胸膜，以Hem-o-lok夾閉并離斷奇靜脈弓，鈍銳性結合游離胸段食管清掃食管旁、隆突下及左右喉返神經旁淋巴結，于右側第7肋間放置胸腔引流管，逐層關胸。(2)換平臥位，消毒鋪巾，于臍下1 cm處建立觀察孔，劍突下腹部正中切口，長約6 cm，置入藍碟，于左上腹壁建立一長約1 cm套管切口。打開胃結腸韌帶，以超聲刀切斷胃網(wǎng)膜左血管及網(wǎng)膜上的血管分支，打開脾胃韌帶，超聲刀離斷胃短血管游離出胃大彎側。切斷肝胃韌帶，超聲刀游離胃小彎側，游離出胃左動靜脈，以Hem-o-lok夾閉并離斷胃左血管，清掃胃左動脈旁淋巴結。游離出賁門周圍，清掃賁門周圍淋巴結，打開食管裂孔。以切割縫合器及釘倉1個切斷食管胃，以切割縫合器及2個釘倉將胃縮成管狀。(3)于左頸部沿胸鎖乳突肌前緣切口，切口長約6 cm，向上游離食管至左頸部后切除食管腫瘤，將胃底上提至左頸部后與食管行手工吻合，外以4號線間斷縫合胃壁肌漿層包埋，縫合切口，放置腹腔引流管，關閉腹部切口。

2 結 果

36例患者中34例成功切除食管病變，2例術中輔助小切口。平均手術時間4.6 h，平均出血量320 ml，平均清掃淋巴結13枚/例(其中胸部淋巴結平均8.97枚/例)， 平均住院時間21 d。術后發(fā)生肺部感染5例,正規(guī)抗感染治療后痊愈，吻合口瘺1例，經介入科行食管支架植入治療后痊愈。發(fā)生喉返神經損傷2例，術后復查聲音嘶啞癥狀均有明顯好轉，無圍術期死亡。

3 討 論

食管癌是世界最常見的六大惡性腫瘤之一，而我國是世界上食管癌發(fā)病率和死亡率最高的國家〔1〕。目前，對于具有手術指征的食管癌患者來說，外科手術仍是首選治療方案，但由于常規(guī)手術創(chuàng)傷大、恢復時間長，因此近年來發(fā)微創(chuàng)電視胸腔鏡技術在食管癌的微創(chuàng)手術治療中已展現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢，同時也在全國大醫(yī)院得到一定程度的使用。

結合我科近1年來臨床食管癌手術患者觀察分析發(fā)現(xiàn)藍碟手輔助胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術與常規(guī)開胸手術及完全胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術相比較均存在明顯的優(yōu)勢。

Braghetto等〔2〕認為與傳統(tǒng)開胸手術相比，胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌手術術后并發(fā)癥和死亡率顯著降低(38.2%vs 61.6%，6.4% vs 11%)；Fabian等〔3〕報道，腔鏡術后10 d內患者出院率更高；Biere等〔4〕的Meta分析還顯示，腔鏡下食管癌手術失血更少，住院時間更短，術后吻合口瘺發(fā)生率更低。

胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術較常規(guī)開放手術明顯減少了患者術中的出血量，加快了術后恢復速度，縮短了住院時間，但同時卻也在一定程度上存在缺點和不足：(1)缺乏直接觸感：缺乏對病變的直接觸覺感受是腔鏡手術的一個非常關鍵性的限制因素，由于胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術是近幾年被應用于臨床食管癌治療并得到廣泛推廣的術式，很多家醫(yī)院尤其是基層醫(yī)院醫(yī)師對鏡下操作還沒達到足夠的熟練程度，外科醫(yī)生需重新適應間接視野下的長器械操作，對醫(yī)生的經驗技術要求高，存在學習曲線。有研究者〔7〕曾采用胸腹腔鏡聯(lián)合手術對20例患者進行治療，結果顯示，手術時間隨患者例數(shù)增加明顯縮短；其他一些研究者的報道也顯示，經過最初幾例至幾十例患者的手術后，大部分醫(yī)師的手術時間都可穩(wěn)定在可接受的水平〔8〕。(2)過度依賴手術器械：胸、腹腔鏡食管癌根治手術中腹部操作過度依賴器械，手術器械靈活性及穩(wěn)定性大大影響止血效果和手術時間。由于手術器械的限制，在游離胃大彎及胃小彎暴露視野時有一定局限性，可能影響手術效果，操作不熟練時還可能加重患者痛苦。(3)手術時間長：胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術較常規(guī)開放手術明顯延長了手術時間，尤其是腹部的操作過程，由于臨近器官如肝臟、脾臟等質地較脆，操作過程中容易損傷，暴露視野時需小心操作，血管的結扎及淋巴結的清掃都需要專業(yè)腔鏡器械來協(xié)助完成，綜合這些因素造成了手術時間的延長，隨之即延長了單肺通氣的時間，因此要求患者具備更好的肺功能以具備更好的手術耐受性，同時也給手術額外帶來了一定的風險。

“藍碟”手助技術的應用簡化了腹部手術操作的過程，同時也加快了腹部手術的速度〔9〕，在一定程度上縮短了手術時間，減少患者因手術時間長而引起的術后肺部感染、肺不張等并發(fā)癥。

手輔助腹腔鏡外科技術(HALS)在腹部手術過程中通過手助器輔助，使術者能夠把輔助手伸入腹腔的同時維持氣腹狀態(tài)〔10〕。“藍碟”作為新一代手助器，容易放置，密閉性能較好，不僅在手進出腹腔過程中保持氣腹，還能夠很好地保護切口邊緣。HALS通過術者單手與腔鏡器械的配合操作，恢復了術者的觸覺并加強了手眼的協(xié)調性，是一種將開放手術的簡便和微創(chuàng)手術的臨床益處相結合的技術。由于手的保護和引導，使得術者操作起來更加得心應手，不僅加快了手術速度同時也使得一些在完全腹腔鏡下較為困難的操作變得安全簡便。部分患者由于腹腔粘連及病變浸潤使胃及血管的顯露困難，在完全腹腔鏡下進行較為困難，往往需要中轉開腹，但是借助HALS技術則可以順利完成。

綜上，HALS可以安全有效地應用于胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術中，并且能夠簡化腹部的手術過程，加強手眼的協(xié)調性，使操作更加準確、舒適，相應縮短手術時間，同時也減少了手術風險。

4 參考文獻

1陶可勝, 黃 蕾.食管癌的流行病學和控制策略〔J〕. 中國社區(qū)醫(yī)師, 2012；28(9):5-6.

2Braghetto I, Csendes A, Cardemil G,etal.Open transthoracic or transhiatal esophagectomy versus minimally invasive esophagectomy in terms of morbidity, mortality and survival〔J〕.Surg Endosc,2006；20(11):1681-6.

3Fabian T,Martin JT,McKelvey AA,etal.Minimally invasive esophagectomy: a teaching hospital's first year experience〔J〕.Dis Esophagus, 2008；21(3):220-5.

4Biere S, Cuesta MA, Van Der Peet DL.Minimally invasive versus open esophagectomy for cancer: a systematic review and meta-analysis〔J〕.Minerva Chir, 2009；64(2):121-33.

5Palanivelu C,Prakash A,Senthilkumar R,etal.Minimally invasive esophagectomy: thoracoscopic mobilization of the esophagus and mediastinal lymphadenectomy in prone position-experience of 130 patients〔J〕.J Am Coll Surg,2006；203(1):7-16.

6Puntambekar SP,Agarwal GA,Joshi SN,etal.Thoracolaparoscopy in the lateral position for esophageal cancer: the experience of a single institution with 112 consecutive patients〔J〕.Surg Endosc,2010；24(10):2407-14.

7陳海泉，周建華，曹 勇，等.微創(chuàng)食管切除術〔J〕.中國癌癥雜志，2006；16(5)：385-7.

8杜 銘，陳煥文，吳慶琛，等.胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌切除術治療40例食管癌的臨床分析〔J〕.第三軍醫(yī)大學學報，2010；32(7)：722-4.

9謝容明,魏文波,侯賢瓊,等.手輔助腹腔鏡結直腸癌手術的臨床體會〔J〕.中華全科醫(yī)學,2012；10(7)：1083-5.

10張廣壇,宋玉成,袁 遠,等. 手助腹腔鏡結直腸癌根治術 42 例報告〔J〕.中華普通外科雜志, 2012；27(1):71-2.