胸腔鏡手術(shù)與肺穿刺活檢術(shù)在肺周圍型病灶診斷中的對比

曲明江 王啟文 趙 暉 王 雷

(吉林省腫瘤醫(yī)院胸外二科，吉林 長春 130012 )

隨著輔助檢查技術(shù)不斷提高，肺部占位性病變的早期診斷率日益提高。中心型病灶可以通過支氣管鏡檢查、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(EBUS-TBNA)、痰細(xì)胞檢查等明確性質(zhì)，然而周圍型病灶明確病理學(xué)診斷僅能依靠經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)，但孤立性肺結(jié)節(jié)及直徑<1 cm的微小結(jié)節(jié)的陽性率卻不能令人滿意。尤其肺穿刺活檢導(dǎo)致的氣胸、出血，甚至空氣栓塞、大量出血、腫瘤播撒等致命性并發(fā)癥仍不可完全避免。近年來隨著胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的廣泛開展，使周圍型肺病變的早期診斷有了新的選擇，尤其對孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷具有明顯的優(yōu)勢〔1〕。本研究從診斷準(zhǔn)確率、并發(fā)癥等方面評價胸腔鏡手術(shù)(VATS)與肺穿刺活檢在肺周圍型病灶診斷治療中的價值。

1 資料及方法

1.1一般資料 兩組114例均為我院2009年6月至2012年12月患者，肺穿刺活檢組58例，男46例，女12例，年齡24～72歲，中位年齡58歲。VATS組56例，男49例，女7例，年齡32～73歲，中位年齡59歲。全部病例行肺CT檢查證實肺周圍型病灶，術(shù)前無創(chuàng)檢查無法明確病理學(xué)診斷。無肺穿刺及VATS禁忌證。

1.2方法

1.2.1肺穿刺活檢組 術(shù)前行CT等相關(guān)檢查明確病灶位置及無穿刺禁忌證，行術(shù)前鎮(zhèn)靜治療及屏氣鍛煉。根據(jù)病灶位置選擇體位及穿刺針型號，CT引導(dǎo)下確定最佳穿刺平面及穿刺路徑，完成體表定位。囑患者屏氣后按照CT確定的進針角度及深度穿刺，確定穿刺針刺入位置后擊發(fā)自動活檢槍割取病灶組織，對于穿刺結(jié)果不理想及未取得病理組織者，重復(fù)穿刺2～3次。穿刺結(jié)束后CT掃描復(fù)查，術(shù)中及術(shù)后4 h觀察患者有無氣胸、血胸等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后2 d內(nèi)再次復(fù)查。

1.2.2VATS組 術(shù)前行相關(guān)檢查明確無手術(shù)禁忌證，肺功能無明顯異常，能耐受單肺通氣。手術(shù)選取3切口(1個觀察口，2個操作孔)，以直線切割縫合器行肺楔形切除術(shù)(病灶所在肺葉)，術(shù)中行快速冰凍切片病理檢查。術(shù)中定位困難的微小病變，適當(dāng)延長第一操作孔，以手指觸診確定病灶位置。術(shù)中冰凍切片病理檢查結(jié)果提示為良性病例者僅行肺楔形切除術(shù)，冰凍病理檢查結(jié)果提示為惡性病例者進一步行相應(yīng)肺葉切除及系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

2 結(jié) 果

肺穿刺活檢成功率100%，明確病理診斷53例，其中惡性47例(腺癌28例，鱗狀細(xì)胞癌7例，腺鱗癌4例，轉(zhuǎn)移性腺癌1例，未具體分型癌7例)，良性5例(結(jié)核球2例，炎性病變3例)；未明確診斷5例，準(zhǔn)確率達89.66%(52/58)。術(shù)后并發(fā)肺出血9例(15.52%)，其中6例為痰血，3例少量咯血，給予止血治療2 d；氣胸14例(24.14%)，其中3例為中等量氣胸，行胸腔閉式引流術(shù)后痊愈；未出現(xiàn)大出血、空氣栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。VATS 56例均取得明確病理診斷，準(zhǔn)確率100%，其中惡性48例(腺癌30例，鱗狀細(xì)胞癌6例，腺鱗癌12例)，良性8例(硬化性血管瘤2例、炎性假瘤4例、肺結(jié)核2例)。術(shù)后均留置胸引管，未出現(xiàn)氣胸、咯血、大出血、空氣栓塞等并發(fā)癥。術(shù)后出現(xiàn)肺不張3例、切口延遲愈合2例，均為術(shù)中冰凍病理診斷為惡性，行肺葉切除及縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)病例。VATS組中2例微小結(jié)節(jié)患者術(shù)中延長第1操作孔完成病灶探查，2例為輔助小切口完成肺癌根治術(shù)。兩組病人診斷準(zhǔn)確率及并發(fā)癥發(fā)生率有顯著差異(P<0.05)。

3 討 論

肺穿刺活檢術(shù)作為有效的定性確診手段，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于臨床。文獻報道CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢診斷準(zhǔn)確率為74%～95%〔2，3〕，與本研究診斷準(zhǔn)確率相仿。并發(fā)癥方面，因肺穿刺針都需經(jīng)過含氣肺組織刺入病灶，氣胸、出血等常見并發(fā)癥難以避免，有研究報道氣胸發(fā)生率約為20%，其中需要行胸腔閉式引流術(shù)治療的病例占1.6%～15%〔4，5〕。穿刺后患者痰中帶血或咯血發(fā)生率2.0%～11.0%〔6〕，而空氣栓塞、大量出血等致死性并發(fā)癥雖然發(fā)生率很低，但也時有報道〔7〕。肺穿刺術(shù)導(dǎo)致的腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移發(fā)生率約0.012%～0.061%〔8〕。本研究中肺穿刺活檢并發(fā)癥中氣胸、肺出血發(fā)生率與上述報道相仿，但未出現(xiàn)大出血、空氣栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

近年來，孤立性肺結(jié)節(jié)早期行VATS探查已達成共識〔9～11〕，術(shù)式以胸腔鏡下行肺楔形切除為主，術(shù)中行快速冰凍切片病理檢查明確性質(zhì)，診斷為惡性者即行肺癌根治術(shù)，使診斷與治療合而為一，通過一次手術(shù)完成。有文獻報道VATS中無法確定病灶位置或遺漏病灶的可能性為0%～5%〔12〕，這是肺周圍型病灶行胸腔鏡手術(shù)診治中的難點。有報道術(shù)前利用CT引導(dǎo)下穿刺留置Hook-Wire定位針定位法〔13〕，或行亞甲藍注射方法進行定位〔14〕，但這兩種定位方法與CT引導(dǎo)肺穿刺術(shù)同樣存在定位不準(zhǔn)及可引起氣胸、血胸、胸膜反應(yīng)等并發(fā)癥的缺點，尚不完全成熟。現(xiàn)階段微小結(jié)節(jié)或位置距胸壁較遠的孤立性肺結(jié)節(jié)在胸腔鏡下無法確定位置時，可選擇適當(dāng)延長切口行胸腔鏡輔助小切口進行觸摸定位〔15〕，這是經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)無法比擬的優(yōu)勢。

肺穿刺活檢術(shù)僅為診斷手段，而VATS可依據(jù)術(shù)中冰凍病理結(jié)果，一次行完成診斷及治療；并且在肺周圍型病變的診治中，胸腔鏡手術(shù)與肺穿刺活檢術(shù)在成功率、診斷準(zhǔn)確率、并發(fā)癥發(fā)生率等方面比較，都占有絕對的優(yōu)勢：①肺穿刺活檢術(shù)在局麻下進行，首先要求患者鎮(zhèn)定、配合，精神緊張者和老年人以及病變較小、定位困難及需要時間過長者，即使提前應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑亦難完全消除患者對有創(chuàng)檢查的緊張及畏懼心理，難以很好配合，導(dǎo)致穿刺手術(shù)成功率降低，而并發(fā)癥發(fā)生率增高〔16〕。而VATS在全麻下進行則不存在此類問題。②肺穿刺活檢術(shù)在距離胸壁較近、病灶較大的病例中穿刺成功率多數(shù)能達到100%，但病灶較小或壞死較多患者，成功率無法保證；而VATS可以通過術(shù)中延長切口或術(shù)前留置Hook-Wire定位針等方法確定病灶位置，保證成功率。③肺穿刺活檢術(shù)受多種因素影響，診斷準(zhǔn)確率無法保證〔2，3〕，尤其診斷結(jié)果為良性的病例，可能導(dǎo)致誤診、漏診，使患者失去早期治療的機會。而VATS為完整切除病變，可選取最典型部位，術(shù)中行快速冰凍切片檢查，術(shù)后石蠟病理檢查進一步確定，診斷準(zhǔn)確率得到完全保證。④肺穿刺活檢標(biāo)本量小，新鮮標(biāo)本組織<50 mg，表皮生長因子受體(EGFR)等檢測難以實行，而反復(fù)多次穿刺則增加并發(fā)癥風(fēng)險。VATS完全切除病灶，最大限度提供病變組織。⑤肺穿刺活檢術(shù)作為有創(chuàng)檢查，氣胸、出血等并發(fā)癥在所難免，合并肺氣腫、肺大泡的患者，導(dǎo)致嚴(yán)重氣胸的發(fā)生率較高〔7〕。而VATS為電視監(jiān)控下實施，可鏡下縫合切緣防止漏氣及徹底止血，并且手術(shù)過程遵照無瘤原則進行，避免種植轉(zhuǎn)移風(fēng)險〔17,18〕。

綜上所述，在肺周圍型病灶的診治中，病變性質(zhì)不明確考慮惡性病變可能性大的患者，提倡以VATS為首選方式。尤其孤立性肺結(jié)節(jié)及微小結(jié)節(jié)患者，能保證成功率及診斷準(zhǔn)確率，降低氣胸、出血、腫瘤播撒等并發(fā)癥風(fēng)險，減少診斷及治療之間的步驟，使診斷治療，一次完成。在Ⅳ期周圍型病灶活檢中，為保證活檢陽性率及降低并發(fā)癥風(fēng)險，VATS仍可考慮首選。肺穿刺術(shù)作為補充手段，在有胸腔鏡手術(shù)禁忌證或拒絕手術(shù)治療等肺周圍型病變的病例中，依然可以發(fā)揮其應(yīng)有的作用。

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