快通道心臟手術(shù)麻醉中中等劑量芬太尼的應(yīng)用效果分析

侯 磊

沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院（沈陽(yáng)市第八人民醫(yī)院），遼寧沈陽(yáng) 110142

心臟快通道麻醉主要是為了到達(dá)心臟手術(shù)后快速拔管，減少患在重癥監(jiān)控室逗留的時(shí)間以及住院天數(shù)而采取的一種經(jīng)濟(jì)有效的處理方式。傳統(tǒng)的大劑量芬太尼心臟麻醉手術(shù)對(duì)心肌抑制作用輕、陣痛效果強(qiáng)、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，是一種無(wú)應(yīng)激麻醉。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，目前，臨床上那個(gè)一般采用中等劑量芬太尼應(yīng)用于快通道心臟手術(shù)麻醉，應(yīng)用這種方式在術(shù)后4～6 d 拔管即可，是一種經(jīng)濟(jì)有效的麻醉方法。該院選取100 例行心臟手術(shù)的患者，對(duì)他們采用中等劑量的芬太尼進(jìn)行麻醉，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析法，隨機(jī)選取2011年4月—2012年10月以來(lái)該院收治的100 心臟病患者的臨床手術(shù)資料進(jìn)行研究，100例患者中，男60 例，女40 例；年齡15～56 歲，平均年齡（31.55±1.52）歲；體重25～75 kg,平均體重（45.11±2.45）kg；100 例患者中有40 例患者為體格Ⅰ級(jí)；60 例患者為體格Ⅱ級(jí)；另外新功能Ⅱ級(jí)的患者有42 例，新功能Ⅲ級(jí)的患者有58 例；選擇房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)44 例看，單瓣置換術(shù)56 例；所有患者均沒(méi)有心血管手術(shù)史和麻醉史，也沒(méi)有肝腎功能以及神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙者；所有患者在性別、年齡、體重、病史等方面沒(méi)有明顯的差異，具有可比性。

1.2 麻醉方法

給予患者手術(shù)前30 min 內(nèi)注射0.05～0.06 mg／kg 東莨菪堿、0.1～0.2 mg／kg 的嗎啡，然后對(duì)患者使用麻醉誘導(dǎo)藥，此藥采用0.1 mg／kg 哌庫(kù)溴銨、0.03～0.05 mg／kg 咪達(dá)唑侖、10μg／kg 芬太尼。進(jìn)入手術(shù)室后，監(jiān)測(cè)患者的心電圖。血壓、動(dòng)脈血氧飽和度等，患者的外周靜脈通路開(kāi)放后，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓和中心靜脈壓等。氣管內(nèi)插管后行間歇正壓機(jī)械通氣，通氣頻率為12～15 次/min，同時(shí)采用吸入異氟醚畸形麻醉維持，輔以芬太尼靜脈注射。體外循環(huán)心肺轉(zhuǎn)流前給予0.05 mg／kg 的噠唑侖和0.04 mg／kg 的哌庫(kù)溴銨；患者體外循環(huán)心肺轉(zhuǎn)流時(shí)可以使用適量的硝酸甘油、味達(dá)唑侖以及芬太尼使患者心肺轉(zhuǎn)流維持在循環(huán)穩(wěn)定的狀態(tài)下。患者體外循環(huán)的心肺轉(zhuǎn)流后改用異氟醚吸入麻醉，一直到手術(shù)結(jié)束。術(shù)中根據(jù)循環(huán)反應(yīng)，新功能狀況、手術(shù)時(shí)間追加麻醉藥。術(shù)中采用血管活性藥物，如阿托品，間羥胺(阿拉明)、硝普鈉、多巴胺等調(diào)控血壓、心率(HR)的變化。觀察指標(biāo)：術(shù)后清醒時(shí)間、術(shù)后蘇醒狀況以及拔管時(shí)間。手術(shù)結(jié)束后把患者轉(zhuǎn)移到重癥監(jiān)控室進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理觀察。

采用德國(guó)Jostra 型人工心肺機(jī)進(jìn)行體外循環(huán)心肺轉(zhuǎn)流。中低溫非搏動(dòng)性灌注。用國(guó)產(chǎn)西京鼓泡式氧合器、微栓過(guò)濾器、血液回收器及寧波菲拉爾一次性CPB 管道，紅細(xì)胞比容(Hct)>20%，灌流平均壓為60～80 mmHg。患者入手術(shù)室后連接血壓(BP)、多功能監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)心率(HR)、脈搏血氧飽和度(Spa：)和心電圖(ECG)，開(kāi)放外周靜脈通路后，局麻下行左橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓(ABP)，麻醉誘導(dǎo)后行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管并監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)。手術(shù)期間維持生命體征的穩(wěn)定，手術(shù)結(jié)束所有患者均送入ICU。

1.3 觀察指標(biāo)

在手術(shù)期間嚴(yán)密對(duì)患者的蘇醒情況進(jìn)行觀察，點(diǎn)頭、搖頭、自動(dòng)睜眼、回答問(wèn)題，能按照護(hù)士的指令活動(dòng)人體四肢是患者的清醒標(biāo)志；認(rèn)真記錄術(shù)后清醒時(shí)間（從停用麻醉藥到術(shù)后患者清醒時(shí)間、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、心肺流轉(zhuǎn)時(shí)間、輸血量在重癥監(jiān)控室的時(shí)間以及拔管時(shí)間（從手術(shù)結(jié)束到拔除氣管的時(shí)間），另外，觀察并記錄患者手術(shù)后并發(fā)癥情況等，然后進(jìn)行科學(xué)、合理的比較、分析，最后進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

調(diào)查所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用%表示，用χ2檢驗(yàn)，采用（±s）表示，用t 檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

所有患者蘇醒過(guò)程平穩(wěn)，清醒后安靜，無(wú)明顯ABP、HR 劇烈波動(dòng)現(xiàn)象及疼痛掙扎，拔管后無(wú)再插管現(xiàn)象，在ICU 停留1 d 后安全轉(zhuǎn)回病房，順利康復(fù)出院。

通過(guò)對(duì)患者在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的嚴(yán)密觀擦，發(fā)現(xiàn)患者的心肺流轉(zhuǎn)時(shí)間、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、輸血量、拔管時(shí)間非別為：(90.64±20.15)min、(268.1±37.2)min、(217.52±34.1)min、(2.41±1.23)min、(3s4.6±183.2)mL、(8.13±4.21)h，另外患者在重癥監(jiān)控室的時(shí)間為(5.12±2.12)min，患者的拔管時(shí)間和清醒時(shí)間等均在FTCA 標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)間范圍內(nèi)，患者手術(shù)后蘇醒情況平穩(wěn)，沒(méi)有疼痛和劇烈波動(dòng)現(xiàn)象，清醒后均比較安靜，取得了比較滿意的治療效果。

3 討論

心臟病手術(shù)一般費(fèi)用比較高，為了降低醫(yī)療費(fèi)用壓力，上世紀(jì)90年代研發(fā)一種心臟快通道手術(shù)麻醉概念，它主要是指心臟手術(shù)后1～6 h 內(nèi)除氣管導(dǎo)管為目的而施行的圍術(shù)期麻醉管理。心臟快通道手術(shù)麻醉能有效避免因氣管導(dǎo)管刺激而引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，比如心率增快、高血壓而導(dǎo)致的患者氧耗增加；另外還能有效的避免長(zhǎng)時(shí)間的通氣而影響患者呼吸功能的恢復(fù)；減少呼吸道并發(fā)癥；縮短ICU 逗留時(shí)間，提高醫(yī)療資源的利用率；縮短患者在重癥監(jiān)控室的時(shí)間，減耗患者的住院費(fèi)用；安全有效，減少病發(fā)證的發(fā)生等。

目前，臨床上在進(jìn)行快通道心臟手術(shù)麻醉時(shí)一般選用芬太尼藥物進(jìn)行麻醉，芬太尼的麻醉效果很好，快通道心臟手術(shù)麻醉時(shí)，可以選擇很多種劑量的芬太尼進(jìn)行治療，但是不同的劑量，麻醉治療效果也不同，臨床上一般選用中等劑量的芬太尼進(jìn)行麻醉治療。小劑量的芬太尼在治療上的優(yōu)勢(shì)是能使患者較快的蘇醒，但是它的缺點(diǎn)是，患者蘇醒后疼痛等應(yīng)激反應(yīng)比較嚴(yán)重；而大劑量的芬太尼雖然能夠有效的抑制應(yīng)激反應(yīng)，但是拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間比較長(zhǎng)[1]；中等劑量的芬太尼，在患者手術(shù)中主要應(yīng)用在術(shù)中插管和術(shù)后切皮和保持患者體外循環(huán)穩(wěn)定時(shí)，兒其他的麻醉一般用其他藥物來(lái)維持。中等劑量芬太尼能有效的避免大劑量以及小劑量芬太尼的缺點(diǎn)，中和他們的優(yōu)點(diǎn)，有效的縮短患者蘇醒時(shí)間同時(shí)使患者蘇醒后的情況趨于平穩(wěn)，減少患者蘇醒后的疼痛，緩解患者的應(yīng)激反應(yīng)。

該研究顯示CPB 下心臟手術(shù)的麻醉，芬太尼用量達(dá)到中等以上時(shí)，并沒(méi)有明顯延遲蘇醒及拔管(都在6 h 之內(nèi))，能滿足多數(shù)認(rèn)同的FTCA 方法的時(shí)間要求(<8 h)，有部分患者蘇醒也較迅速，且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，過(guò)程平穩(wěn)，與其他研究一致。該研究觀察的結(jié)果可能與芬太尼使用的時(shí)機(jī)及肌松藥的運(yùn)用有關(guān)，芬太尼主要用在手術(shù)切皮、氣管插管及體外循環(huán)時(shí)，其他時(shí)間以吸入異氟醚維持麻醉為主，CPB 后盡量少給肌松劑，有利于早期拔管。因此，l 臨床上為了使費(fèi)用降低，用中等劑量的芬太尼給擬住1日ICU 的患者實(shí)施快通道心臟手術(shù)的麻醉是一種價(jià)／效比低(效價(jià)比高)的可行方法。當(dāng)然，有條件的醫(yī)院采用通行的FTCA 也是無(wú)可非議的，而歐美發(fā)達(dá)國(guó)家這些短效速效藥物的價(jià)格與高昂的住院和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用相比是很低的，而且他們也在對(duì)FTCA 的鎮(zhèn)痛問(wèn)題進(jìn)行研究。

另外，該次研究中給予100 例心臟病手術(shù)患者采用中等劑量芬太尼進(jìn)行快通道心臟手術(shù)麻醉，患者的蘇醒時(shí)間為（241±123)h，在理想范圍之內(nèi)，患者的拔管時(shí)間和麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間等均在在FTCA 標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)間范圍內(nèi)，患者手術(shù)后蘇醒情況平穩(wěn)，沒(méi)有疼痛和劇烈波動(dòng)現(xiàn)象，清醒后均比較安靜，取得了比較滿意的治療效果，而芬太尼用量達(dá)到中等以上時(shí)，并沒(méi)有明顯延遲蘇醒及拔管。可見(jiàn)，快通道心臟手術(shù)麻醉中應(yīng)用中等劑量芬太尼，不僅有很好的臨床麻醉效果，而且能有效的縮短患者在重癥室監(jiān)護(hù)室的時(shí)間，從而降低手術(shù)費(fèi)用，是整個(gè)治療過(guò)程既有效又經(jīng)濟(jì)。

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