腰部軟組織放線菌病一例并文獻綜述

朱莉軍，張國志

放線菌病是由放線菌引起的慢性化膿性疾病。病變好發于面頸部及胸腹部，以向周圍組織擴展形成瘺管并排出帶有硫磺樣顆粒的膿液為特征。該病較少見，易被誤診為腫瘤或結核。本文報道1例腰部軟組織放線菌病同時復習相關文獻以提高對該病的認識和臨床診治能力。

1 病例簡介

患者，男，15歲，因“右腰部腫痛，皮膚破潰2年”，于2009-12-23入院。入院前2年，無明顯誘因感右腰部脹痛，呈持續性，伴發熱，體溫在38.5 ℃左右。無惡心嘔吐，尿頻、尿痛。口服青霉素V鉀、紅霉素等藥物，疼痛略有好轉。入院前1年，腫脹明顯處皮膚破潰兩口并流出淡黃色稀薄膿液，疼痛腫脹隨即減輕。瘺口常自行閉合，經2～3個月腫痛加重后，瘺口再次破潰流出淡黃色液體而使癥狀減輕，如此反復一年來院。家住農村，輕度智力障礙，能正確表達。查體：體溫37.6 ℃，脈搏100次/min，呼吸20次/min，血壓105/65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。慢性病容，心肺檢查無明顯異常。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，全腹軟，未捫及包塊，肝脾無腫大。叩診鼓音，無移動性濁音，腸鳴音正常。右腰部及右側后腹壁軟組織輕度腫脹，深壓痛。右豎脊肌外緣髂嵴上2 cm有相距1.5 cm直徑分別為0.3 cm和0.4 cm兩個瘺口，周圍組織紅腫，擠壓瘺口周圍組織，有少量淡黃色液體流出。入院診斷：右腰部軟組織感染竇道形成2個腰椎結核？住院后輔助檢查：紅細胞計數3.1×1012/L，血細胞比容29%，白細胞計數9.6×109/L，中性粒細胞分數0.85，淋巴細胞分數0.15，紅細胞沉降率26 mm/h，血鉀3.5 mmol/L，血鈉135 mmol/L，血氯98 mmol/L。下消化道造影未見異常。下腹部CT平掃顯示：右側腰大肌及髂腰肌增粗變形，密度不均勻，其內可見不規則低密度影，右下腹后外側腹壁軟組織結構紊亂，密度不均勻，符合感染影像。竇道內組織病理檢查：炎性肉芽組織及壞死滲出物。竇道造影見竇道盲端形態欠規則，壁欠光滑，未與腹內臟器或其他器官相通。于12月28日在全身麻醉下行竇道探查術。左側臥位先分別向兩竇道注入美蘭3～4 ml，碘酒酒精消毒術野，鋪無菌單。自竇道口切開皮膚皮下組織，沿美蘭染色區域用血管鉗探查并逐一切開竇道并同時逐步擴大切口，見腰大肌、髂腰肌前方組織廣泛腫脹化膿，部分壞死，肉芽形成。并形成多個錯綜復雜，相通或不相通的竇道，小心認真打開每個竇道，刮匙清理竇道內及周圍壞死組織后大量甲硝唑及0.9%氯化鈉溶液沖洗創面，仔細止血后放置兩根引流管后縫合切口。術后常規抗炎對癥治療，第五天病理回報：纖維瘢痕組織及肉芽組織，多發性膿腫，其內可見放線菌團，周圍可見放射狀排列菌絲。免疫組化：CD68(+)，S-100 (+)，lysozme(+)，CD79a(+)，ALK(-)，CK20 (-)，Ki-67(-)。病理診斷：(右腰部軟組織)放線菌病。當日改用青霉素G480萬U，2次/d靜脈滴注,7 d拔除引流管，12 d切口拆線出院。出院診斷：右腰部軟組織放線菌病。囑其出院后口服青霉素V鉀3 g/d，連服6個月，隨訪3年無復發。

2 討論

放線菌病是放線菌引起人獸共患的一種漸進性、化膿性、肉芽腫性的亞急性至慢性感染性疾病，以局部擴散，化膿或肉芽腫性炎癥，多發膿腫和竇道瘺管為特征[1]。放線菌是一種革蘭染色陽性非抗酸厭氧菌。平時存在于口腔、鼻咽部、胃腸道和女性生殖系統，為正常菌群。當組織損傷或炎癥引起組織缺氧，局部抵抗力下降時，放線菌侵入深部組織造成感染。可通過血行傳播，也可直接通過組織皮膚及骨骼播散，易于形成瘺管和竇道。放線菌病臨床表現隱匿，缺乏特異性。本病多侵犯男性，男女比例為3∶1，且多發生于農村，城市發病率為農村1/10，發病年齡為12～87歲，臨床分為頭頸型(60%)，胸型(15%)，腹型(10%)，盆腔型(10%)和其他(5%)[2]。此例患者為腰部軟組織放線菌病，臨床罕見，少見報道。檢索文獻，僅見2例腹壁軟組織感染放線菌病的類似報道[3]。診斷方面，此病在癥狀體征均無特異性，但膿液或壞死組織中找到“硫磺顆粒”具有相對特異性，活檢組織中查見放射狀菌絲即可確診。但由于放線菌本身檢出率低，且缺乏特異性輔助檢查方法，絕大多數病例術前很難確診。文獻報道術前診斷與病理診斷符合率<20%[4]。治療方面，開放手術不僅能確定診斷，還能有效清除壞死組織及病灶，充分引流，清除病灶周圍纖維組織，改變病變組織及周圍缺氧環境，使得抗生素能迅速進入病灶部位，抑制放線菌增殖，因此具有診斷治療和指導用藥的多重意義。藥物治療首選青霉素G1 000～2 000萬U/d，共用4周。另外，放線菌感染多為混合感染，故應聯合應用甲硝唑或氨基糖甙類抗生素。之后改為口服青霉素V鉀2～4 g/d，持續6個月至1年。若青霉素過敏，可選用克林霉素或四環素[5]。

本病早期診斷和及時治療者，大多預后良好。一旦竇道形成、重要器官受累，尤其是確診時病程已超過6個月，將使治療變得十分困難，死亡率增加。因此，當患者出現慢性軟組織腫脹伴或不伴竇道形成，慢性發熱伴慢性咳嗽或下腹痛，需考慮放線菌病的可能[6]。臨床醫生需對此病有一定的認識，以免延誤治療導致不良后果。

1 王澎，黃慧，徐亞蘭，等.播散性放線菌病合并結核分枝桿菌感染一例[J].中華檢驗醫學雜志，2012，35(3)：277-279.

2 蘇彥慧，張延繼，李健.膀胱放線菌病一例報告[J].中華泌尿外科雜志，2011，32(12)：860.

3 劉軍，徐延田.肝臟放線菌病診斷及治療一例[J].中華肝膽外科雜志，2011，17(3)：210.

4 張曼林，湯久祥.肺放線菌病2例報道并文獻復習[J].中華實用診斷和治療雜志，2010，24(8)：811-812.

5 仇曉杰，羅春霞.腹壁放線菌病一例報告[J].腹部外科，2011，24(4)：213.

6 馬楠，文仲興，李艷紅，等.肺放線菌病1例報道并文獻復習[J].中華結核和呼吸雜志，2009，32(7)：485-488.