北京市社區衛生家庭醫生式服務模式及激勵機制探討

張向東，趙 京，蘭麗娜，李星明，陳 曉

隨著社區衛生服務改革向著縱深發展，需要不斷地創新社區衛生服務的內容和形式。2006年，國務院召開社區衛生工作會議，審議通過了《關于發展城市社區衛生服務的指導意見》，明確了發展社區衛生服務的總體方向、基本原則和執行框架[1]。2009年，新一輪醫藥衛生體制改革如火如荼開展，按照中共中央、國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》及一系列文件的要求，各地社區衛生服務機構探索并實施了投入補償機制、績效工資制度、家庭醫生簽約服務等綜合改革[2]。為適應新醫改的需要，2010年北京市在全國率先提出家庭醫生式服務模式，具體規定了北京市家庭醫生式服務工作的實施流程、簽約保證措施、服務內容和質量以及相應的激勵措施，使家庭醫生式服務能與社區衛生服務機構、團隊和個人的考核、薪酬掛鉤。但是，在實施過程中仍然存在諸多挑戰，影響了其可持續發展。因此，本研究通過分析家庭醫生式服務在國內外開展的經驗，并與北京市的實施情況進行比較分析，為進一步完善北京市社區衛生家庭醫生式服務模式與激勵機制提出政策建議。

1 國外家庭醫生服務發展狀況

1.1 英國

1.1.1 服務模式 英國國民醫療衛生服務體系(national health service，NHS)建立于1948年，是世界上規模最大的公益醫療服務體系[3]。英國的初級醫療保健診所是以全科醫生為主組成基層醫療服務團隊，根據注冊民眾的醫療保健需求及業務開展情況，團隊可配備其他如護士、健康隨訪者、牙醫、眼科醫生、藥劑師、物理治療師等輔助人員。全科醫生首診、預約接診及與大醫院間的雙向轉診機制是英國NHS的主要特點。注冊民眾患病時，除非是急診，否則必須先到全科醫生處就診，只有在全科醫生認為病情嚴重、確有必要轉診的情況下，患者才可以到醫院就診，醫院會把患者在醫院的治療情況、檢查結果、患者出院后需要哪些日常護理及時通報給全科醫生[4]。預約服務有效地避免了診所出現人滿為患的情況，保證了服務質量。

1.1.2 激勵機制 英國醫療保健費用實行總額預算和按人頭預付制，每年由國家稅收支付。全科醫生每接受1名注冊民眾，國家按照84磅/人/年標準付費(免疫接種費政府另付)，每名全科醫生可接受注冊民眾2 000人，該項收入約占全科醫生收入的2/3；另按照管理的慢性病患者人數和管理質量得分獲取其余收入，該項收入約占全科醫生收入的1/3。這種激勵機制的特點是服務提供者的收入與服務人數及質量成正比，它從經濟上激勵供方降低成本、擴大收益，能夠有效地避免供方誘導需求，并起到鼓勵開展慢性病等預防服務的作用[5]。

1.2 美國

1.2.1 服務模式 美國政府于1969年2月正式批準將提供家庭醫療服務的醫生稱為家庭醫生[6]，家庭醫生與護士、藥劑師、心理醫師、社工人員及財務人員等共同組成團隊[7]，為注冊居民提供健康咨詢、預防保健、醫療康復和常見病的診斷治療等長期服務，并對慢性病患者和康復期患者進行主動追蹤觀察[8]。

1.2.2 激勵機制 在美國，現行的商業醫療保險形式稱之為管理保健。在管理保健下，保險公司代表投保人(患者)向醫療服務提供者(家庭醫生)購買服務，每位參保人自己選擇或被分配1名家庭醫生，保險公司則按人數將一定比例的保費預付給家庭醫生，家庭醫生除提供醫療服務外，還負責患者轉診的審核批準。對費用控制好的家庭醫生，保險公司對其給予經濟獎勵。和英國相比，美國的家庭醫生的經濟色彩更加明顯[4]。

目前世界上有50多個國家和地區推行家庭醫生服務，其在合理利用衛生資源、降低醫療費用、改善全民健康狀況等方面起到了積極的作用[9]。

2 我國家庭醫生服務發展狀況

目前，全國各地積極探索家庭醫生服務的實施模式，主要有以下幾種做法：

2.1 在自愿簽約的基礎上實行家庭醫生制服務，代表地區包括青海省、武漢市和深圳市等。通過建立社區衛生服務“分片包干、團隊合作和責任到人”，形成以“契約式”為特點的全科醫生團隊式服務模式。

2.2 在社區首診的基礎上實行家庭醫生制服務，代表城市為青島市。參保職工就近選擇1家試點社區衛生服務機構作為門診定點醫療單位，并選擇1名符合資質的醫生作為本人及其家庭成員的家庭醫生聯系人，按照平等自愿的原則簽約。社區衛生服務機構和家庭醫生聯系人對簽約參保職工及其家庭提供建立家庭健康檔案、健康體檢和出巡診等服務，免收掛號費和診查費，簽約參保人及其家庭成員在社區首診則可享受醫保優惠政策。社區首診制是實現“守門人”職能的關鍵，通過建立家庭醫生首診制，能充分發揮合理配置和有效利用衛生資源的核心作用[10]。

2.3 上海市在全面推行家庭醫生制度的同時逐步實行家庭醫生首診制，通過簽約形式，全科醫生為簽約居民提供基本醫療和公共衛生綜合服務，1名家庭醫生負責2 000～3 000名居民，為簽約居民提供基本醫療和公共衛生、預約等綜合服務[11]，同時建立了區縣考核社區衛生服務中心、社區衛生服務中心考核社區衛生團隊長、團隊長考核家庭醫生的分級考核機制，考核結果與個人績效收入掛鉤[10]。

3 北京市家庭醫生式服務狀況

3.1 服務模式 北京市于2010年8月啟動社區衛生家庭醫生式服務工作，在發展的過程中形成2種服務理念、3項保障措施、4級管理模式、5項個性化服務的工作特色，為市民建立了能提供全天候醫療健康咨詢和轉診聯絡的新型城市醫療服務體系。

3.1.1 強調2種理念 第一種理念是主動，社區衛生服務團隊要主動為簽約居民提供針對性并且不斷持續改進的服務，以達到及時滿足居民衛生服務需求的目的。第二種理念是責任，強調社區衛生服務團隊維護居民健康的責任，居民健康不僅指居民身體健康狀況良好，同時還包括心理健康狀況、社會適應狀況等各個方面，社區衛生服務團隊與簽約居民建立起穩定的服務與被服務關系，使居民能夠得到連續、及時的健康服務。

3.1.2 提供3項政策保障 北京市衛生局和北京市社區衛生服務管理中心出臺實施了《北京市社區衛生家庭醫生式服務工作方案》、《北京市社區衛生家庭醫生式服務宣傳活動方案》、《關于進一步推進社區衛生改革與管理工作的意見》3項文件?！侗本┦猩鐓^衛生家庭醫生式服務工作方案》對家庭醫生式服務的相關概念、工作制度、工作內容、人員標準和職責、工作流程等做了明確的規定；《北京市社區衛生家庭醫生式服務宣傳活動方案》則對家庭醫生式服務的宣傳方式、宣傳方法進行了詳細規定；而《關于進一步推進社區衛生改革與管理工作的意見》是北京市家庭醫生式服務工作在實施、管理和宣傳等各個環節整體推進的政策支持文件。

3.1.3 實施4級管理 家庭醫生式服務模式根據居民個體健康狀況，實施分類健康管理。(1)對于健康普通人群，以維護健康為目標，提供健康狀況評估，并根據評估結果制定個體化的健康管理方案；(2)對于慢性病高危人群、孕產婦、嬰幼兒、老年人等特殊人群，以預防疾病、促進健康為目標，根據其不同的健康狀況和需求，提供針對性的服務；(3)對于慢性病患者，以提高慢性病控制率為目標，制定詳細的慢性病管理方案，防止和延緩并發癥的發生；(4)對于長期臥床患者、殘疾人、高齡老年人等人群，以提供及時便捷的保健服務為目標，提供康復訓練指導、家庭護理、心理慰藉等服務。

3.1.4 增加5項服務 簽約居民無需繳納任何簽約費用，便可享受到5項個性化的服務和優惠措施。(1)健康狀況早了解，即每年對居民進行1次健康評估并制訂健康規劃，使居民不僅知道自己的健康狀況，同時知道如何自我干預；(2)健康信息早知道，即及時向簽約居民發布健康信息，發放健康材料；(3)分類服務我主動，即重點對老年人、婦女、兒童和慢性病患者提供主動電話健康咨詢和分類指導服務；(4)貼心服務我上門，即對空巢、行動不便并有需求的老年人，提供上門健康咨詢和指導服務；(5)慢性病用藥可優惠，即在社區醫療保險目錄中，新增用于治療高血壓、糖尿病、腦卒中的29種藥品，并取消個人先行負擔的10%的費用。

3.2 激勵機制 《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》及《關于印發全科醫生執業方式和服務模式改革試點工作方案的通知》中明確指出：“全科醫生為簽約居民提供約定的基本醫療衛生服務，按簽約服務人數收取服務費，服務費由醫?；?、基本公共衛生服務經費和簽約居民個人分擔，各地確定全科醫生簽約服務內容和服務費標準要與醫保門診統籌和付費方式改革相結合”；“合理確定全科醫生的勞動報酬，績效考核要充分考慮全科醫生的簽約居民數量和構成、門診工作量、服務質量、居民滿意度以及居民醫藥費用控制情況等因素”。根據國務院文件精神，北京市開展家庭醫生式服務激勵機制試點工作，各區縣衛生局為社區衛生服務機構提供專項經費，社區衛生服務機構根據家庭醫生式服務特點，設置崗位固定津貼、崗位績效津貼、職務固定津貼等特殊崗位津貼，建立嚴格的家庭醫生式服務考核機制，將考核指標細化，結合家庭醫生式服務的工作數量和質量、服務對象的滿意度進行綜合評價，給予相應補助。

3.3 北京市家庭醫生式服務模式推進過程中存在的困難 在新醫改形勢下，實行家庭醫生式服務是社區衛生服務工作的深化和推進，但目前也存在一定的困難。

3.3.1 社區衛生信息化建設需進一步加強 雖然北京市建立了統一的社區衛生信息系統，但是由于缺乏各系統間統籌，存在信息孤島現象，造成社區衛生服務機構與大部分三級醫院之間目前無法實現衛生信息的互聯互通、資源共享、有效利用，社區醫生無法在第一時間將轉診患者的基本情況告知三級醫院，三級醫院醫生無法將患者的診療情況及時傳遞給社區全科醫生。

3.3.2 社區全科醫生的服務能力和數量不足 社區衛生服務機構提供基本醫療與公共衛生服務，主要服務對象是常見病、多發病患者。家庭醫生式服務在推廣中，許多居民希望醫務人員隨傳隨到，足不出戶就能享受全科醫生提供的上門診療服務，但居民家中不具備醫療搶救設施，容易出現意外延誤病情。按照2012年北京市編辦、北京市衛生局《關于修訂北京市社區衛生服務機構編制標準的指導意見》，社區衛生服務機構服務人員數量嚴重不足，制約了家庭醫生式服務的發展以及全科醫生服務水平的提高。

3.3.3 缺乏成熟的激勵機制 家庭醫生式服務應把社會效益放在首位，注重社區衛生服務的公益性，服務質量是考核的重點。但是目前的考核方式主要以工作量、簽約率和滿意度作為考核標準，而服務質量考核沒有嚴格的界限標準，雖然可以把社區居民對社區全科醫生的認知度、滿意度、依從率等作為主要的考核指標，但是在考核過程中，這些指標可能與實際工作情況有所偏差[12]。

3.4 討論和建議

3.4.1 提高認識，加強領導，形成強有力的保障 家庭醫生式服務作為一項系統工程，需要貫徹“政府主導、多方參與”的原則，政府給予相應的政策傾斜和經費保障，積極爭取發改委、財政局、人社局等相關部門的支持。

3.4.2 提高社區衛生服務信息化能力 一是提高社區衛生服務機構內部信息化能力，以居民健康檔案為核心，將居民健康管理和診療信息有機結合；二是加強區域衛生信息化建設，將三級醫院信息系統、醫保、新農合、社區衛生服務信息系統等進行有效整合，實現互聯互通、資源共享，方便社區全科醫生及時、快速、準確掌握患者的就診資料，同時建立完善的與三級醫院的雙向轉診系統，提高居民對家庭醫生式服務的認可度和信任度。

3.4.3 加大對社區全科醫生培養的投入力度 全科醫生不是傳統意義上的臨床?？漆t生，是融合預防、保健、康復、健康教育、計劃生育技術指導為一體的，參與基本醫療和公共衛生的綜合性醫生。應建立健全全科醫生培養機制，采取全科醫師規范化培訓和轉崗培訓相結合的模式，增加全科醫生數量，提高全科醫生服務質量。

3.4.4 通過完善醫保引導機制，借助北京市正在試點的新農合支付方式改革，引導保障人群合理選擇就醫機構 通過家庭醫生式服務，實現首診在社區，居民因病情需要轉診時，由家庭醫生服務團隊及時為患者辦理預約轉診手續，未經社區衛生服務機構辦理轉診手續而發生的住院醫療費用，新農合基金不予支付。這在一定程度上可以緩解衛生資源配置倒三角的痼疾，讓大醫院專注于疑難雜癥、重病大病的防治，讓社區家庭醫生服務團隊主要解決居民日?；踞t療與公共衛生需求，合理配置醫療資源，提高醫療機構工作效率。隨著醫療保障制度的完善以及全科醫生人才隊伍的壯大，家庭醫生式服務可逐步探索向按人頭付費和社區首診制、預約就診的服務模式發展。

3.4.5 建立公平的考核機制與合理的激勵機制 全科醫生服務團隊與公立醫院醫務人員不同，因此不能完全用公立醫院的考核機制來考核社區全科醫生服務團隊，績效內容應與社區衛生改革的方向一致，指標設置要把醫務人員工資收入與藥品收入和檢查收入分開，應注重醫務人員的德、能、勤、績，建立合理的績效考核指標體系。同時，要建立科學的激勵機制，遵循效率優先、兼顧公平的原則，讓社區醫務人員獲得合適的收入，調動積極性，從而吸引更多的醫務人員到社區工作。

家庭醫生式服務的政策目標是通過制度的實施，實現社區首診，進而引導分級就診。要實現這一政策目標，僅僅靠簽約服務是不夠的，關鍵是在簽約服務后怎樣能夠真正提供有價值的服務。因此家庭醫生制度的實施重點在于服務方式和服務模式的轉變，沒有這種內涵式發展，家庭醫生只能是形式主義發展。同時，如果不能建立體現醫生勞務價值的激勵機制，打擊了醫務人員的積極性，使他們不能全身心投入工作，將引起居民不滿，最終影響社會穩定。只有在醫生和患者之間建立相對穩定的長期合作關系，使醫生的服務獲得合理的回報，才能督促他們有更高的積極性，并不斷努力提高服務質量[13]。

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2 張麗芳，吳寧，張艷春，等.關于社區衛生服務機構醫務人員激勵機制的思考[M].北京：清華大學出版社，2012：184-189.

3 鄭曉曼，王小麗.英國國民醫療保健體制(NHS)探析[J].中國衛生事業管理，2011，27(12)：919-921.

4 劉曉溪，陳玉文，畢開順.借鑒英國醫療服務體系破解我國實施雙向轉診制度難題[J].中國全科醫學，2013，16(9)：2926-2929.

5 張麗，姚俊.醫療費用控制：制度設計與政策選擇[J].衛生軟科學，2006，20(4)：392-394.

6 王文新.談發展我國全科醫學[J].繼續醫學教育，1996，10(1)：8-12.

7 楊華，祝墡珠.中英美全科醫學運行模式的比較[J].全科醫學臨床與教育，2006，4(3)：177-180.

8 葉平，楊波，王魁英，等.國外部分發達國家全科醫生的培養和使用概況[J].西南軍醫，2007，9(2)：112-113.

9 楊秉輝，祝墡珠.全科醫學導論[M].上海：復旦大學出版社，2006：8-27.

10 余澐，張天曄，劉紅煒.上海市社區家庭醫生制服務模式的可行性探討[J].中國初級衛生保健，2011，25(10)：7-11.

11 鮑勇，杜學禮,張安.基于健康管理的中國家庭醫生制度研究(續完)[J].中華全科醫學，2011，9(7)：997-998.

12 薛錦花.推行社區家庭醫生責任制服務模式存在的困難與對策[J].社區醫療，2011，18(11)：125-126.

13 代濤，王小萬，何平.醫務人員激勵機制影響因素分析[J].中國衛生經濟，2007，26(12)：41-44.