椎體成形術治療老年骨質疏松性椎體骨折78例

黎明華 周敏華 熊秉剛 黎潤超 陳 健

(南方醫科大學附屬東莞市石龍人民醫院手足外科，廣東 東莞 523000)

骨質疏松性椎體骨折患者臥床保守治療效果不理想、并發癥多。本文觀察應用經皮椎體成形術(PVP)治療骨質疏松性椎體骨折的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 2008～2012年收治經診斷為老年骨質疏松性椎體骨折〔1〕的患者共78例(85椎體)，其中男20例，女58例；年齡63～82(平均69.2)歲；其中T12骨折34例，L1骨折32例，L2骨折6例，有兩椎體以上骨折者有6例。癥狀均為胸腰段背部疼痛，不能行走，無神經損傷癥狀，臨床檢查叩擊痛區與磁共振成像(MRI)檢查提示新鮮骨折椎體位置吻合，X線顯示椎體壓縮性骨折呈楔形改變，CT及MRI檢查確認傷椎后壁無損傷，脊髓無壓迫，為單純性壓縮骨折，且責任椎為新鮮骨折，骨密度測定提示為骨質疏松。

1.2手術方法 所有病例均采用后入路，取俯臥位，腹部懸空。術前先用C型臂于正位及側位將椎弓根體表投影定位并作好標記，用利多卡因局部麻醉后，對于有椎體壓縮骨折者進行體位復位。整個手術操作在C型臂X線機引導下完成，具體步驟為：椎體及椎弓根定位、椎弓根穿刺、置入工作套筒、絞刀制作隧道等操作。將調制好的骨水泥加壓注入椎體內，每個椎體骨水泥注入3.5～6(平均4.8)ml，骨水泥固化后拔除工作套筒，縫合兩小口。

1.3術后處理 術后平臥休息，注意觀察患者生命體征的變化，預防性使用抗生素24 h，術后1 d復查腰椎正側位X線片，術后第3天帶腰圍下床活動，給予抗骨質疏松藥物治療。將病例的治療效果進行分級，根據世界衛生組織(WHO)標準將疼痛緩解程度〔2〕分為：完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、輕度緩解(MR)、無效(NR)。分別于術前、術后48 h、術后1個月應用視覺模擬評分法(VAS)〔3〕進行疼痛評分。

1.4統計學方法 應用SPSS13.0軟件配對t檢驗。

1.5結果 均成功完成穿刺和骨水泥的注射。術后1 d X線片復查，4個椎體術中出現骨水泥椎旁靜脈叢滲漏，2個椎體骨水泥椎間盤滲漏，3個椎體骨水泥椎旁軟組織滲漏，無椎間孔和椎管內滲漏。均未出現神經異常癥狀。術后CR+PR 74例，MR 4例，NR 0例，有效率達95.0%。VAS評分：術前(8.3±0.8)分，術后48 h(3.4±0.5)分，1個月(2.4±0.4)分，后兩者與前者均有顯著差異(P<0.05)，而后兩者差異不顯著(P>0.05)。

2 討 論

老年性骨質疏松患者骨質的丟失量30%源自脊柱〔4〕，骨量的丟失導致脊柱較易發生壓縮性骨折。多采取臥床休息、口服止痛藥物、佩戴支具等保守治療，而該治療方案由于治療時間長，難以迅速緩解癥狀及臥床容易引起壓瘡、深靜脈血栓和肺栓塞等致命的并發癥。PVP是新型微創脊柱外科技術，由于該技術創傷少，操作相對簡單，能使患者迅速緩解疼痛及恢復活動和功能。

PVP是在C型臂透視下經皮穿刺，置入通道，把骨水泥注入骨折椎體內，從而加強椎體強度以及迅速減輕疼痛。而其對疼痛的緩解機制目前尚不完全清楚，Cotton等〔5〕認為與以下因素有關：①流體狀態的骨水泥注入后填充骨折椎體后迅速凝固，術后4 h骨水泥硬化可達到90%以上，固化后的骨水泥使骨折端穩定，骨折椎得到較好的制動以及良好的支持，使其活動時不再因擠壓、摩擦刺激痛覺神經末梢，從而減少骨折端活動引起疼痛；②骨水泥在體內聚合反應時產生的高溫可達70℃以上，高溫改變了椎體周圍感覺末梢神經對疼痛的敏感程度，或者說熱效應作用使周圍的神經末梢壞死，從而使痛覺消失或緩解〔6〕。

PVP適應證：①無脊髓及神經根損害的椎體單純壓縮骨折，②骨折椎體后緣相對完整。禁忌證：①經皮穿刺進針點的皮膚軟組織存在感染，②嚴重的椎體壓縮骨折導致經皮穿刺困難，③存在脊髓或神經受壓，④凝血功能異常、心肺功能不能耐受手術和麻醉，⑤椎體后壁骨折等不宜行PVP術。實際臨床應用注意事項：①病例一般為年齡在60以上的老年性骨質疏松患者，60歲以下的不穩定型骨折病例多行后路椎弓根釘系統內固定術，②明確“責任椎”是手術效果的關鍵，故術前需詳細詢問病史、仔細體格檢查以前完善X線片、MRI檢查，當體查確定的責任椎與MRI檢查相符則可明確該椎體為疼痛的責任椎，③骨水泥滲漏與骨水泥注射時的性狀有關，骨水泥過硬難以推進，過軟則容易滲漏，大部分學者認為面團期，即骨水泥呈牙膏狀，為最佳時機〔7〕。④如何預防骨水泥反應綜合征：骨水泥反應綜合征是指在骨水泥注入人體數分鐘后出現的一系列并發癥，其主要表現為急性低血壓、低氧血癥、心律失常、心搏驟停、心肺功能障礙等，有的甚至引起死亡。骨水泥反應綜合征一旦發生，將嚴重威脅患者生命安全〔8，9〕：①術中嚴密監測病人的生命體征，同時在骨水泥灌注期間要求麻醉醫生必須堅守崗位，密切觀察病情變化，如有異常，應立即進行緊急處理；②在灌注骨水泥前預防性靜脈應用地塞米松；③骨水泥中的單體異丁烯酸甲酯(MMA)被機體吸收后可出現血管擴張和直接心肌抑制作用，而應充分攪拌骨水泥使其充分反應，可減少單體MMA的毒副作用〔10〕，從而減少骨水泥反應的概率。

3 參考文獻

1盛太平，陳鐵生，朱式儀.老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折的診斷與鑒別診斷〔J〕.臨床誤診誤治，2007;23(10)：41.

2俞偉楊，何登偉.經皮椎體成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的對比研究〔J〕.實用醫學雜志，2010;39(26)：4110-1.

3陳孝平.外科學〔M〕.北京：人民衛生出版社，2005：188-94.

4鄭召民，李佛保.如何選擇經皮椎體成形術和經皮椎體后凸成形術〔J〕.中國脊柱脊髓雜志，2007;17(5)：327-8.

5Cotton A,Dewatre F,Cortet B,etal.Percutaneous vertebroplasty for osteolytic metastases and myeloma:effects of the percentage of lesion filling and the leakage of methylmethacrylate at clinical follow-up〔J〕.Radiology,1996;200:525-30.

6丁亮華，王 祁，張 敏，等.經皮注射骨水泥椎體成形術在椎體骨折中的應用〔J〕.中華創傷雜志，2004;20(2)：115-6.

7徐 毅，劉英杰，董 彥.經皮椎體成形術并發骨水泥外溢的分型及防治〔J〕.第四軍醫大學學報，2006;27(2)：155-7.

8Corten K，Bourne RB，Charron KD，etal.Comparison of total hip arthroplasty performed with and without cement：a randomized trial a concise follow up，at twenty years，of previous reports〔J〕.J Bone Joint Surg-Ame，2011;93(14)：1335-8.

9Marya Sks，Thukral R，Hasan R，etal.Cement less bipolar hemiarthroplasty in femoral neck fractures in elderly〔J〕.Indian J Orthopae，2011;45(3)：236-42.

10梁江聲，李志銅，黃必留，等.PVP治療椎體壓縮性骨折的研究〔J〕.中國醫藥導報，2009;6(6)：12-3，19.