重癥監護病房動脈導管和中心靜脈導管相關性血流感染的發生狀況

胡巧苗 李 娜 蔡圓圓

(溫州醫科大學附屬第二醫院 重癥監護室，浙江 溫州 325000)

在重癥監護室(ICU)某些危重病人的治療過程中血管內導管必不可少。然而，感染并發癥如導管相關性血流感染(CRBSI)可能會隨之而來，導致ICU住院時間和費用顯著增加〔1〕。CRBSI發生率隨導管類型、導管留置時間、導管插入部位和病人相關因素而異〔2〕。據國內外研究報道，中心靜脈導管(CVC)是導致ICU院內血流感染的主要原因〔1,3〕，而動脈導管(AC)是一種高壓力系統，相關的CRBSI發病率相對較低，因此當懷疑感染時AC較少被拔除〔3〕。國內外的研究多將兩類導管分開研究〔4，5〕，但實際上很多病人常常同時留置這兩類導管。本研究評估我院ICU患者中動脈導管和CVC相關的CRBSI發生情況，為更好地認識和防治CRBSI提供一定的依據。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取2012年1月1日至2013年9月1日入住我院ICU的患者。納入標準：(1)入住ICU時間≥24 h；(2)留置有AC或CVC或兩者均有。研究經院倫理委員會審批通過，置入導管之前患者或其代理均知情同意。有196例符合條件納入研究。其中男115例(58.7%)，平均年齡(63.8±15.7)歲，急性生理與慢性健康評估(APACHE)Ⅱ評分為21.8±7.6，入住ICU時間(12.2±9.2)d。最常見的入住ICU診斷是非膿毒癥性呼吸衰竭50例(25.5%)，膿毒癥或其他嚴重感染34例(17.3%)，手術27例(13.8%)，顱內出血25例(12.8%)，創傷20例(10.2%)，非膿毒癥性休克15例(7.7%)，心衰7例(3.6%)，其他18例(9.2%)。

1.2研究方法 觀察起點為入住ICU并留置導管，觀察終點為轉出ICU 48 h。終點事件為拔除導管或患者死亡。記錄患者的性別、年齡、APACHEⅡ評分、入院診斷、入住ICU時間。所有導管記錄以下信息：導管類型(CVC或AC)、插入部位、留置時間、拔管原因和導管日數量。

CRBSI的定義為外周靜脈血培養陽性，伴有全身性感染癥狀，除導管外無其他明確的血行感染源，且導管尖端培養與血培養為同一致病菌〔6〕。導管尖端培養采用半定量培養方法，如有微生物生長并且超過15個菌落形成單位為陽性。

2 結 果

2.1導管特點 共335導管納入分析，其中包括152 AC和183 CVC。總導管日為1 775。AC共觀察1 216導管日，留置部位以橈動脈最為多見(71.7%，109例)，其次為股動脈17例(11.2%)，肱動脈15例(9.9%)，其他11例(7.2%)。留置時間為(7.3±4.8)d。CVC共觀察1 190導管日，留置部位以頸內靜脈最多(41.5%，76例)，其次為股靜脈58例(31.7%)，鎖骨下靜脈46例(25.1%)，其他3例(1.6%)，留置時間為(6.8±4.1)d。導管拔除最主要的原因為不再需要(164例，49.0%)，其次為懷疑感染(60例，17.9%)，死亡52例(15.5%)，其他59例(17.6%)。

2.2CRBSI的發病情況 在研究期間，共有6例證明為CRBSI，其中2次發生于同一患者，因而共有5例患者發生CRBSI。2例有2次CVC相關CRBSI，3例有4次AC相關CRBSI。其中男3例(60.0%)，平均年齡(67.9±18.9)歲，平均APACEⅡ評分25.9±7.5，入住ICU時間(15.7±9.8)d，AC 4例(66.7%)，留置部位橈動脈、股動脈均2例(50.0%)，留置時間(10.3±7.5)d；CVC 2例(33.3%)，留置部位頸內靜脈、股靜脈均1例(50.0%)，留置時間(11.8±8.1)d。

CRBSI的發生率為1.8%(6/335)，發病密度為3.4/1 000導管日(6/1 775)。對于CVC，CRBSI的發生率為1.1%(2/183)，發病密度為1.7/1 000導管日(2/1 190)。對于AC，CRBSI發生率是2.6%(4/152)，發病密度為3.3/1 000導管日(4/1 216)。

3 討 論

有研究報道AC相關的CRBSI發病率0.92～3.5/1 000導管日〔3,7〕，本研究結果與之相符。但本研究中AC比CVC的CRBSI發生率高，這與前面的文獻相反〔3〕。

相對較高的AC相關CRBSI發生率提示本院ICU的放置和管理可能存在某些問題。AC相關CRBSI可能與下列因素有關：較長的留置時間、頻繁地經導管采血、懷疑感染時不愿拔除AC、AC被縫合于皮膚上(存在皮損)等〔1,8〕。因此，在今后的護理工作中除了要注意置管處皮損的護理之外，經導管采血也要格外注意無菌操作。此外，由于受前面研究結果即AC相關CRBSI相對較少的影響，醫務人員可能在拔除AC方面的積極性不如CVC，因而要注意盡可能縮短導管留置時間，一旦患者不再需要或疑有感染，應該盡早拔除。

本研究結果低于前面研究中CVC相關CRBSI發病率(2.8～4.0/1 000導管日)〔3, 9，10〕。這表明本院ICU關于CVC的管理比較成功，無明顯CVC相關CRBSI的問題。當然，相關的風險因素仍然有必要確認，從而進一步改進CVC的日常管理工作。本研究AC相關的CRBSI發生率基本與前面研究一致，但是CVC相關CRBSI發生率卻顯著低于前面的報道。這可能與導管尖端半定量培養有關。有研究表明，與半定量培養方法相比，定量導管尖培養方法有較高的敏感度和特異度〔8〕。但本院尚未進行定量培養，因為其費用較高。

本研究的主要缺陷在于研究結果只能進行統計描述而無法進一步分析。因為盡管納入的研究對象較多，但是發生CRBSI的患者很少，因此進一步的統計如單因素分析結果并不可靠，所以本研究也未作單因素分析，更無法進行多因素Cox比例風險模型回歸分析。大樣本的研究將有助于進一步探討CRBSI的風險因素。

綜上，我院ICU內CQBSI發生率較低，并且AC較CVC有更高的感染傾向，臨床護理工作中應該更重視AC相關性CRBSI的預防。

4 參考文獻

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