乙型病毒性肝炎對變應性鼻炎患者皮膚點刺試驗的影響

鮑詩平，郭宏偉，劉勇剛，張 偉

近年來變應性鼻炎(allergic rhinitis，AR)的發病率逐年升高，韓德民等[1]統計我國中心城市AR自報患病率為7.0%～24.1%。國際文獻報道其發病率為23%，并且有年輕化趨勢。目前診斷AR除參考病史、體征外，實驗室檢查方法處于核心參考地位。皮膚點刺試驗(skin prick test，SPT)的靈敏度及特異度較高，操作方便，有助于確診速發型變態反應。

乙型病毒性肝炎合并AR患者在臨床中很常見。肝炎病毒除直接損傷肝臟細胞外，還通過免疫應答啟動一系列免疫系統的變化，包括免疫球蛋白IgA、IgG、IgM的升高和補體因子的改變[2-4]。可見，乙型病毒性肝炎患者的免疫狀態具有特殊性，而目前關于合并乙型病毒性肝炎的AR報道卻極為少見。且目前并沒有明確提出肝炎病毒引發的免疫反應對AR發病是否會產生影響及其影響機制。本研究針對乙型病毒性肝炎合并AR患者進行了相關變態反應原(變應原)篩查，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 參考中華醫學會耳鼻咽喉科分會制定的AR的診治原則和推薦方案(2009年，武夷山)，具有鼻癢、噴嚏、鼻分泌物和鼻塞4項癥狀中至少3項，常年性者在有癥狀的日子里每日累計達0.5～14.0 h以上。鼻腔檢查可見鼻黏膜蒼白、水腫或充血、腫脹。花粉癥患者常有明顯的結膜充血、水腫，嚴重者眼瞼腫脹。變應原SPT：至少1種變應原為(++)或(++)以上呈陽性反應。

1.2 入選標準與排除標準 入選標準：(1)具有鼻癢、噴嚏、流涕、鼻塞和眼癢等典型變應性癥狀中的兩項或兩項以上；(2)有明確的激發因素，排除感冒或感染癥狀；(3)SPT結果：至少有一種變應原為陽性。排除標準：(1)近期使用抗過敏藥物；(2)皮膚劃痕征陽性；(3)有嚴重變態反應病史或過敏性休克病史。詳細收集患者病史及乙型肝炎病毒感染資料，并對患者進行鼻內鏡檢查，并記錄體格檢查。

1.3 臨床資料 回顧性分析2011年7月—2012年11月至我院耳鼻咽喉頭頸外科門診就診的AR患者191例為研究對象，其中男103例，女88例；年齡7～66歲，平均20.9歲。合并乙型病毒性肝炎者43例。入選患者中，近1個月內未使用糖皮質激素和/或抗組胺藥物治療，近1周內鼻部局部未用藥治療。所有患者知情同意。

1.4 方法 SPT：使用標準化變應原點刺液(商品名：阿羅格，德國默克公司)，以甘油組胺(5 mg/L)為陽性對照，以甘油鹽水為陰性對照。按阿羅格點刺試液使用說明由專人嚴格操作。在前臂屈側皮膚放一小滴變應原溶液和對照液，間隔2～5 cm，以避免假陽性反應，用點刺針垂直進針，輕快地通過變應原試劑刺入表皮層。1 min后用濾紙輕輕地吸除多余的變應原試劑，15～20 min后讀取結果。按試液說明書所提供的標準進行結果判定。如果出現淡黃色皮膚丘疹，其周圍有紅斑，為試驗反應陽性。皮膚反應強度與組胺相似時則標以(+++)；皮膚反應較組胺強則標以(++++)，較組胺弱則標以(+)或(++)。與陰性對照反應相似時則標以(-)。

1.5 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件進行統計學分析，計數資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

191例患者中，SPT陽性138例，陰性53例，陽性率為72.25%。合并乙型病毒性肝炎的43例患者中，SPT陽性35例，陰性8例，陽性率為81.40%；未合并乙型病毒性肝炎的148例患者中，SPT陽性103例，陰性45例，陽性率為69.59%。合并乙型病毒性肝炎和未合并乙型病毒性肝炎的AR患者SPT陽性率比較，差異無統計學意義(χ2=2.314，P=0.128)。

3 討論

AR屬IgE介導的Ⅰ型變態反應，是一系列細胞免疫和體液免疫的復雜變化。涉及P物質和多種細胞黏附分子的作用。變應原進入機體，產生的IgE附著于肥大細胞、嗜堿粒細胞等遞質細胞表面，使機體致敏。再次接觸變應原時，遞質細胞脫顆粒釋放組胺、白三烯、緩激肽等活性遞質。這些遞質引起鼻腔毛細血管擴張、血管通透性增加、平滑肌收縮和腺體分泌增多等病理變化，臨床上則表現為噴嚏、清涕、鼻塞、鼻癢等典型癥狀。AR在耳鼻咽喉頭頸外科發病率較高，癥狀頑固，若控制不佳，會嚴重影響患者的工作和生活。目前診斷AR主要是依靠患者典型的臨床癥狀、體征，SPT和體外試驗(血清學試驗等)[5-7]。根據相關文獻報道，SPT和血清總IgE檢測相結合，特別是針對40歲以上患者，能夠較為客觀地對AR進行評價[8-10]。國際上已提出AR應區域化診療，針對地區差異、年齡差異，進行常規檢測結合特異性IgE檢測對變應原進行篩查[11-13]。但針對免疫系統異常，伴隨機體免疫球蛋白、補體系統發生變化的人群，譬如乙型病毒性肝炎、自身免疫性疾病、艾滋病等患有感染性疾病或自身免疫系統異常的特殊人群，該類檢測方式是否具有臨床應用價值，SPT和血清學檢測是否有優先選擇，需要進一步探討。

近期文獻表明，在研究自身免疫性肝病與自身免疫性疾病(如結節性大動脈炎、系統性紅斑狼瘡等)的發病機制中，提出了自身免疫耐受對破壞自身抗體的致病作用、免疫調節細胞的紊亂和補體旁路途徑的作用等相關疑問，但未能明確指明與AR的發病關系[14-15]；乙型肝炎病毒侵入體內后，誘發肝臟產生免疫應答，繼而引起機體免疫系統的一系列反應，包括人體免疫T細胞、樹突細胞、抗原提呈細胞的變化，主要通過細胞毒效應及非細胞毒效應免疫機制清除病毒，其中T淋巴細胞與樹突細胞參與的細胞毒效應在清除乙型肝炎病毒過程中起著主要的作用[16-17]。但未能進一步闡述該免疫應答變化是如何影響Th1、Th2類細胞變化的，無法證明其與AR發病機制的直接關系；乙型肝炎病毒感染對機體免疫球蛋白的種類和數量也有影響，如IgG、IgA、IgM升高[18]。有報道提出，可通過檢測免疫球蛋白變化得出乙型肝炎病毒的活動情況。但乙型肝炎病毒如何發揮作用導致免疫系統變化，使IgM升高并發生脫顆粒釋放遞質因子的原理尚無法明確解釋[19-21]。

國內AR SPT檢測的陽性率在70%～90%[22]。本研究結果中，SPT陽性138例，陽性率為72.25%，與國內文獻報道基本一致。本研究結果亦顯示，合并乙型病毒性肝炎與未合并乙型病毒性肝炎AR患者SPT陽性率無差異。綜合既往文獻，病毒性肝炎侵犯肝臟，機體產生相應的免疫應答和免疫系統的變化，主要發生以細胞免疫為主。因此，在診斷合并乙型病毒性肝炎的AR患者中，SPT陽性率較高，推斷乙型病毒性肝炎引起的自身免疫反應不影響AR的診斷和變應原檢測，血清IgE檢測在該類人群中具有臨床應用價值，其檢測結果可靠，能夠提供變應原檢測的真實信息。

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