ERCP術后并發癥的觀察與護理

李玉鑾 黃少容

ERCP術后并發癥的觀察與護理

李玉鑾 黃少容

目的 探討內鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)術后并發癥的預防及護理方法。方法 對202例內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)檢查及治療術后并發癥的回顧性分析護理要點。 結果 術后發生急性胰腺炎6例、膽管炎4例、消化道出血2例, 穿孔2例, 1例結石較大無法取出, 其余病例經及時觀察和采取有效的治療護理措施后全部度過并發癥期, 腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、黃疸等癥狀明顯改善, 血尿淀粉酶下降, 無心肺并發癥或死亡病例發生。結論 ERCP術是消化內鏡手術的一部分, 屬于介入和微創手術, 是一項較安全、直觀、可靠的檢查、治療手段, 對肝、膽、胰疾病有較高的診斷和治療價值,有力的護理配合及術后有目的、有針對性的觀察和護理可以減少并發癥的發生。

內鏡逆行胰膽管造影術;肝膽疾病;并發癥;護理

ERCP是內鏡逆行胰膽管造影, 是用十二指腸鏡逆行胰膽管造影, 從口腔插入十二指腸鏡, 鏡子一直到達十二指腸中段的位置(肝膽胰系統的總開口膽總管, 開口于此部位的十二指腸)。在此部位找到膽總管的開口, 并從十二指腸鏡的頭端往膽總管的開口插入特制的各種導絲及工具, 通過這些工具, 就可以完成肝膽管系統和(或)胰管的造影, 同時進行相關的手術治療［1］。如發現有腫瘤可以取標本送病理檢查或是放置膽道支架, 如有結石則可以通過相關工具把石頭取出來。ERCP術后并發癥的發生與下面幾點有關：①反復插管使十二指腸乳頭或胰管括約肌損傷, 引起乳頭痙攣、水腫而導致胰液引流受阻及胰管內壓升高。②過多過快注入造影劑使胰管過度充盈造成管內高壓, 損傷管壁內皮及腺泡。③造影劑對胰腺的化學或過敏性損傷。④外源性物質進入胰管激活蛋白水解酶所引起的酶損傷。⑤胰管由于插管、插入導絲等引起水腫、損傷、斷裂、穿孔、導致胰液流出受阻。⑥膽管或胰管括約肌切開、局部出血熱凝固術、十二指腸乳頭切開等所引起的熱損傷。⑦腸道細菌通過污染內鏡及其附件可能亦起重要作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月～2013年11月本科收治的膽道、胰腺疾病202例, 其中男性114例, 女性88例, 年齡在35～88歲, 膽道疾病128例, 胰腺疾病74例, 其中取石術50例,膽道支架31例, 膽道造影術95例, 鼻膽管引流26例。所以患者均有不同程度的腹痛、發熱、嘔吐、黃疸。

1.2 方法 根據ERCP術的特點做好術前準備：碘過敏試驗、查血常規、血尿淀粉酶、禁食禁飲12 h、術前用藥, 術中配合, 術后密切觀察生命體征、腹部情況及血尿淀粉酶的變化及時發現問題, 及時處理, 預防并減少并發癥的發生。

1.3 護理

1.3.1 急性胰腺炎的護理 胰腺炎是ERCP術后并發癥最常見, 尤其是老年患者術后胰腺炎發生比例明顯升高。主要臨床表現為腹痛及血尿淀粉酶升高。護理：①術前術后做好心理護理, 解除患者的顧慮及恐懼心理, 爭取其主動配合以減輕不適, 術后臥床休息, 有利于胰腺恢復, 待病情穩定后,再逐漸增加活動量。②嚴密觀察生命體征變化及腹部體征,注意有無腹膜刺激征, 監測血尿淀粉酶、尿量、尿比重、監測各項生化指標。③禁食、禁飲, 胃腸減壓, 并告知禁食的重要性, 待病情好轉、血尿淀粉酶正常, 給予正確的飲食指導、講解配合飲食治療的重要性, 先給予少量低脂半流飲食,逐漸增加進食量, 忌暴飲暴食。禁食期間, 按醫囑給予補液、生長抑素、抑酸藥物及抑制胰酶分泌的藥物等, 發現異常及時予以對癥處理。

1.3.2 急性膽管炎的護理 急性膽管炎是阻塞性黃疸患者行ERCP術后常見的嚴重并發癥之一, 發生在膽管梗阻性病變ERCP術后72 h內［2,3］。主要是由于器械感染, 向膽管內注入過量的造影劑, 并存在膽道引流不暢因素, 如膽管下端狹窄, 膽管結石或碎石未全部取凈, 引起膽道內壓上升所致。臨床表現：輕者畏寒、發熱、黃疸加深并伴腹部脹痛, 重者引起敗血癥、中毒性休克甚至死亡。護理：密切觀察生命體征、腹部情況, 特別是體溫及血常規的變化, 注意皮膚、鞏膜黃染變化情況以了解膽道是否通暢, 及時準確使用抗生素, 給予補液、解痙治療, 對有鼻膽管引流患者應妥善固定引流管,避免曲折, 保持通暢, 觀察引流液的顏色、性質、量、并做好記錄。術前、術后應預防性使用抗生素, 術中嚴格無菌操作,必要時行十二指腸切開引流術和鼻膽管引流術。

1.3.3 消化道出血的護理 常發生于EST術后, 主要是由于：伴有凝血機制障礙, 或伴有急性膽管炎癥, 操作中電流運用不合理, 乳頭切開時切開方向不清、切開速度過快、切緣凝固不佳或取石時機械損傷等等。主要表現為不同程度的腹痛、頭暈、心悸、乏力、嘔血、便血或黑便, 對有鼻膽管引流者可有引流出血性液體。護理：指導患者絕對臥床休息、安慰患者及家屬, 減輕緊張、恐懼等不良情緒, 密切觀察患者生命體征、面色、大便的顏色、性質、量, 禁食禁飲, 建立靜脈通路, 補充血容量, 輸血, 應用止血藥物及生長抑素等措施。

1.3.4 穿孔的護理 為最嚴重的并發癥, 為室旁乳頭切開過大, 切開方向錯誤等。主要表現為突然上腹部劇烈疼痛, 常伴反射性嘔吐、一時性暈闕, 伴皮下氣腫, X線腹部平片提示有膈下游離氣體。及時報告醫生處理, 經禁食禁飲、持續胃腸減壓、抗感染、對癥處理后1例病情好轉, 1例需行剖腹探查+穿孔修補術, 最終經積極治療及護理后, 病情穩定。

2 結果

本組術后發生急性胰腺炎6例, 經禁食禁飲、胃腸減壓、抗感染、生長抑素的使用, 積極有效的護理后血尿淀粉酶在術后3～5 d恢復正常;膽管炎4例, 經抗感染, 術后第3天體溫恢復正常, 黃疸減輕;消化道出血2例, 經禁食、止血后,患者病情穩定;穿孔2例, 經及時觀察及采取有效的治療護理后1例病情好轉, 1例需行剖腹探查+穿孔修補術, 最終病情得到控制, 安全渡過并發癥期。

3 討論

ERCP是一種成熟的微創腔鏡介入檢查和治療, 已在臨床上廣泛地展開, 其創傷小, 安全性高, 但如操作不慎, 可發生各種并發癥, 并發癥的發生既限制了ERCP的發展, 又增加了患者的痛苦, 至危及患者的生命, 故減少和預防并發癥的發生已成為醫務人員與患者的關注。而引起并發癥的相關因素大部分足可以避免的, 術前的充分準備, 術中要求有嫻熟的內鏡技術, 嚴格掌握ERCP的指征, 不高壓及過多注射造影劑, 嚴格無菌操作, 提高操作技能, 取盡殘余結石, 術后密切觀察病情變化, 動態觀察患者血尿淀粉酶的變化、腹部體征和皮膚、鞏膜顏色變化、及嘔吐物、引流物和大便的顏色,性狀和量的變化, 有利于早期發現術后并發癥, 同時進行密切觀察和精心護理, 減少和預防并發癥的發生是減輕患者痛苦、取得手術成功的關鍵, 也是提高護士自身素質和為患者提供高質量護理的保證。

［1］ 吳莉君, 王媛, 唐裕芳.內鏡治療胰膽疾病的護理.中華現代護理雜志, 2011, 17(5):566.

［2］ 張海英.內鏡逆行胰膽管造影術后并發癥的護理.中國基層醫藥, 2009, 16(5):950.

［3］ 全厚菊.化膿性膽管炎行鼻膽管引流術的護理.國際護理學雜志, 2010, 29(8):1169-1171.

515041 汕頭大學醫學院第一附屬醫院膽胰微創外科(李玉鑾)；汕頭大學醫學院附屬腫瘤醫院胸部外科(黃少容)