59例彩色眼底照相診斷、評估進展期青光眼

閆東君，劉 鵬，王 爽*

(1. 吉林大學中日聯誼醫院 眼科，吉林 長春130033；2.吉林大學中日聯誼醫院 骨科，吉林 長春130033)

1 臨床資料

我們采集眼科2009年1月至2012年1月經門診診治和入院治療的開角型青光眼患者59人(118眼)，年齡范圍在16歲-68歲。眼底照相成像模糊、視野檢查不能配合患者除外；球鏡折射率-9．5～+4．5D(平均-0.96D±2．00D)；其他影響視野的疾病未入選。采用托普康眼底造影成像儀及HUMPHREY視野檢查，眼壓值采用Goldmman眼壓計測量。照片為開角型青光眼患者散瞳后彩色眼底照相。彩色眼底照相以視盤為中心直徑2PD范圍，觀察視網膜神經纖維層有無進行性缺失、C/D比值有無變化并標識、記錄，其變化與視野缺損變化結果相對比。眼底照相與HUMPHREY視野檢查的時間在3個月之內，視野檢測為30°范圍檢測，按照Anderson診斷標準執行[1]。檢查結果在電腦上操作處理和保存，可對不同時期病變部位行并列、放大、對比觀察分析。把根據眼底改變推測的視野缺損結果與實際測出的視野缺損相比較。根據比較結果分為3種情況：二者相一致的為正確評估組，推測的視野缺損大于實際缺損的為高估組，反之為低估組。

彩色眼底照相所示視網膜神經纖維層缺損增加、C/D比值增大與視野缺損部位及面積增加比照：符合評估組92眼(77．9%)、高估評估組21眼(17．8%)、低估評估組5眼(4.2%)。59人(118眼)開角型青光眼患者經彩色眼底照相診斷，其中與視野缺損相符，診斷為青光眼進展期為50例，符合組42．4%。高估組眼底所見：高度近視眼10眼(47.6%)，大視盤3眼(14．3%)。低估組眼底所見：近視眼3眼(60．0%)，視盤邊緣正常1眼(20．0%)，視神經上方低形成l眼(20%)。綜合各組結果認為96．2%的病例可以通過彩色眼底照相診斷評估出青光眼改變。

2 討論

原發性開角型青光眼病程進展隱匿緩慢，眼底視乳頭出現青光眼凹陷，視網膜神經纖維層缺損及視野缺損等是其主要臨床特征[2]。因其基本沒有自覺癥狀，視神經進行性萎縮，被發現時往往已進入病程的中晚期。隨著一系列用于青光眼視神經定量檢測儀器的應用，青光眼診斷能力大大提高，但大多數的基層醫院不具備這些高精尖儀器。而且彩色眼底照相最直觀且無創，能夠清晰地反映眼底病變的變化。通過對56例青光眼患者的彩色照相結果對比視野結果分析，符合組達96%?？梢哉J為，眼底照相是診斷篩查青光眼的有效工具，可以動態觀察眼底變化，觀察開角型青光眼患者眼底彩色相片中視網膜神經纖維層缺損、杯盤比的變化，評估青光眼病情的進展，指導調整治療。

典型青光眼的眼底改變既有視神經乳頭的改變，也包括神經纖維層的損害。視神經乳頭改變包括視乳頭陷凹擴大、盤沿組織丟失、視盤邊緣切跡、血管屈膝、視盤可透見篩板、視盤周圍脈絡膜萎縮；視神經纖維層損害主要包括視神經纖維層缺損、變薄，神經節細胞的凋亡[3]。

青光眼尤其開角型青光眼發病隱匿，晚期對于是功能損害嚴重且不可逆。因此門診的大規模篩查對于青光眼的早期診治尤為重要。常規眼科醫生利用直接眼底鏡或90D屈光透鏡，以及適當的利用眼底照相，可以篩選可疑度高的患者，進一步結合視野檢查，多數青光眼患者可以得到早期診斷[5]。本研究結果顯示，全部118眼，77．9%(92眼)的青光眼視野的異常與眼底照相符合；17．8%(21眼)的眼底改變符合青光眼損害特征，但視野檢查并未見對應的異常；95．9%的病例可通過眼底檢查結果初步判斷青光眼的改變。

而高度近視與青光眼尤其使開角型青光眼的關系復雜。這在青光眼合并近視的病例中，眼底檢查符合視野結果的比例僅達到49.1%。較多研究表明，高度近視與開角型青光眼的發生率呈一定程度的正相關[6]，因此隨著我國近視患者的不斷增加，開角型青光眼患者也會相應增多。高度近視患者典型的眼底改變為視乳頭傾斜、顳側變平，視盤淺，同時伴有明顯的脈絡膜萎縮、漆裂紋、后鞏膜葡萄腫。當視乳頭變形、轉位或存在有屈光不正性眼底改變時，視杯的大小和形態都很難辨別，高度近視和散光時，視乳頭形態常有變異并伴有寬的脈絡膜萎縮弧。因此需重視近視患者特別是高度近視患者青光眼方面的檢查。由于視網膜變薄，正常的RNFL往往不易辨認，往往不易觀察盤沿丟失、切跡形成以及視網膜神經纖維層缺血變薄。并且即使使用HRT、OCT、GDX等高端檢測儀器，對于高度近視眼仍難以診斷青光眼[7]。一貫的視力不佳又使患者很難對視力和視野改變有所警覺。因此很容易造成青光眼的誤診和漏診。良好的隨診和動態觀察是診斷、評估青光眼病情的嚴重程度及病變進展情況，防止誤診、漏診的有效手段。凡視杯不均勻擴大、上下徑大于水平徑，局部出現切跡等均應高度警惕青光眼的可能性。

視網膜神經纖維層由視網膜節細胞發出的纖維構成。正常人視乳頭顳上、顳下部分神經纖維厚而均勻，在眼底照相中灰白纖維清晰可辨。其它部分的纖維在視乳頭周圍呈放射狀走行，相對較薄，可透見深層的脈絡膜。眼底在視野改變之前，早期發現早期治療青光眼是可實現的。臨床醫生需要能夠熟知青光眼眼底改變，并結合眼壓、視野、OCT、HRT等輔助檢查。

從結果中我們看出大視盤患者在評估中易造成高估。因此我們應用公式來進行矯正：2*(m1+n)/(m1+m2)(m1為視盤水平直徑，m2為垂直直徑，n為視盤距黃斑距離)。在評估的過程中，難點在于判斷該患者是大視盤還是視盤凹陷擴大。這個公式可以排除大視盤的干擾[8]。另外青光眼損害主要是視盤上下方的局限性盤沿變窄，鼻側及顳側改變相對不明顯，因此垂直徑的杯盤比擴大。計算的正常值為2．8±0．4，小視盤為3．3以上，大視盤為2．3以下。我們可以看出高估組最主要原因是高度近視眼底改變與青光眼視盤損害的混淆，這需要對于高度近視特征性眼底改變認識加深并且借助眼壓測量、視野檢查、OCT、HRT等手段以及動態觀察眼底改變來提高診斷率。其次就是將大視盤誤認為視盤凹陷的擴大，通過上述矯正公式得以改進。不過大視盤和青光眼的關系沒有定論，有人認為大視盤的青光眼患者視神經纖維的數目多于小視盤的患者，因此解剖學上的保存能力更強。也有相反意見認為大視盤雖然視神經纖維的數目較多，但神經纖維直徑較大，走行距離長，受眼壓損傷的危險相應增加[9，10]。無論二者關系如何，區分大視盤還是視盤凹陷加深仍很重要，并要觀察切跡和視神經纖維層缺損才能有效鑒別是否為青光眼改變。在低估組有1例為視神經上方低形成，該改變為視神經先天異常的一個亞型，其特點主要為上方視盤及神經纖維改變，表現上方視盤色淡，上方視盤旁暴露鞏膜，上方視神經纖維層較薄，但患者視力正常，視野顯示生理盲點擴大[12]。

綜上，多數病例通過眼底檢查能夠診斷青光眼，并且患者可獲得打印圖片及檢查報告，對病情變化一目了然。目前，掃描激光偏振儀GDX[13]、掃描激光拓撲儀HRT[14]、干涉光斷層掃描儀(OCT)等，許多高端青光眼視神經測量儀的使用，提高了青光眼的早期診斷率。但由于基層醫院尚未普及上述儀器，使用眼底照相，觀察并記錄眼底所見，對于可疑患者進行視野檢查，勢必能夠提高青光眼的早期診斷率。

參考文獻：

[1]Jonas JB，Grtindler AE．Correlation between mean visual field loss and morphometric optic disk variables in the open—angle glaucomas[J]．AmJ Ophthalmol，1997，124(10)：488．

[2]Chauhan BC，McCormick TA，Nicolela MT，et al．Optic disc and visual field changes in a prospective longitudinal study of patients with glaucoma．Comparison of scanning laser tomography with conventional perimetry and optic disc photography[J]．Arch Ophthalmol，2001，119(10)：1492．

[3]Wollstein G，Garway—Heath DF，Hitchings RA，et al．Identification of early glaucoma cases with the scanning laser ophthalmoscope[J]．OphthalmologY，1998，105(8)：1557．

[4]Medeiros FA，Zangwi ULM，Bowd C，et al．Comparison of the GDx VCC scanning laser polarimeter，HRT II confoeal scanning laser ophthalmoscope，and stratus OCT optical coherence tomograph for the detection of glaucoma[J]．Arch Ophthalmol，2004，122(6)：827．

[5]Wollstein G，Paunescu LA，Ko TH，et al．Ultrahigh-resolution optical coherence tomography in glaucoma[J]．Ophthalmology，2005，112(2)：229．

[6]Badalia F，Nouri—Mahdavi K，Raoof DA，et al．Optic disc and nerve fiber layer imaging to detect glaucoma[J]．Am J Ophthalm01．2007，144(5)：724．

[7]Anderson DR．Patella VM．Automated stat．ie perimetry[M]．2nd edition．Mosby．St Louis，1999：121-190．

[8]富田剛司．視神-繹乳頑力見加允：眼科70鄉少于4滅11綠內障診癀刃退幻加允，根木昭編[M]．文光堂．2006：162-167．

[9]黎曉新. 視網膜[M]. 天津科技翻譯出版公司，2011：1223。

[10]Tay E，seaII SK，Chan SP，et al．Optic disc ovality as an index of tilt and its relationship to myopia and perimetry[J].Am J Ophthalmol，2005，139(2)：247．

[12]Melo GB，Libera RD，Barbosa AS，et al．Comparison of optic disk and retinal nerve fiber layer thickness in non-glaucomatous and glaucomatous patients with high myopia[J]．Am J Ophthalmol，2006，142(11)：858．

[13]Ryo Inoue，Masanaori Hangai，Yufiko Kotera，et al.Three-dimensional high-speed optical coherence tomography imaging of lamina cribrosa in glaucoma[J]．Ophthalmology，2009，l 16：214．

[14]Mardin CY，Horn F，Viestenz A，et al．Healthy optic discs with large cups-a diagnostic challenge in glaucoma[J]．Klin Mbl Augenheilkd，2006，223(4)：308．