從三焦氣機的升降理論探討甘露消毒丹證治※

王 健 鄧立香

1.山西中醫(yī)學院中醫(yī)臨床學院，太原 030024

2.山西中醫(yī)學院2012級研究生

從三焦氣機的升降理論探討甘露消毒丹證治※

王 健1鄧立香2

1.山西中醫(yī)學院中醫(yī)臨床學院，太原 030024

2.山西中醫(yī)學院2012級研究生

三焦氣機升降 中醫(yī)治療 甘露消毒丹

氣機升降學說是中醫(yī)理論的重要組成部分，對于中醫(yī)臨床實踐有重要的指導作用。同樣，方藥配伍也離不開氣機升降理論的指導。本文通過三焦氣機的升降理論分析甘露消毒丹的組方思路，探討甘露消毒丹證病因病機、功用、主治及臨床運用，旨在進一步挖掘其辨證規(guī)律，以指導臨床實踐。

三焦氣機的升降貫穿于臟腑氣機升降的始終

氣機升降出入是人體生命活動的基本形式之一，故《素問·六微旨大論》云：“是以升降出入，無器不有。”《難經(jīng)·六十六難》說：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷五臟六腑。”“三氣”與三焦“主持諸氣”意義相同，即三焦不僅是臟腑氣機升降出入的通道，也是氣血運行、水谷精微布化、水液代謝的場所。因此，臟腑的功能正常，氣機升降協(xié)調(diào)，有助于三焦乃至全身臟腑之氣的運行條達。當外感六淫之邪、飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷或稟賦不足等致病因素作用于機體，導致臟腑功能失常，均可累及三焦氣機。三焦受病，氣機郁滯，氣化受礙，無以通行諸氣和鼓舞臟腑（以肺脾腎為中心）功能，則諸癥叢生。

甘露消毒丹證治辨識

1.甘露消毒丹證病因病機：甘露消毒丹為溫病名方，最早記載于清·魏之琇《續(xù)名醫(yī)類案》卷五疫證篇，“雍正癸丑，疫氣流行，撫吳使者，囑葉天士制方救之。葉曰：時毒厲氣，后天太陽寒水濕寒合德，挾中運之火流行，氣交陽光不治，疫氣大行，故凡人之脾胃虛者，乃應其癘氣，邪從口鼻皮毛而入，病從濕化者，發(fā)熱目黃，胸滿丹疹泄瀉，當察其舌色，或淡白或舌心干焦者，濕猶在氣分，甘露消毒丹治之。甘露消毒丹方：飛滑石十五兩，淡黃芩十兩，茵陳十一兩，藿香四兩，連翹四兩，石菖蒲六兩，白蔻仁四兩，薄荷四兩，木通五兩，射干四兩，川貝母五兩，生曬研末，每服三錢，開水調(diào)下，或神曲糊丸，如彈子大，開水化服亦可”。縱觀上述11味藥物，既有利濕化濁之藥，又有清熱解毒之物，故濕熱合邪是其致病之因。濕熱為患，阻滯脾胃及肺的氣機，導致氣機運行不暢，日久濕、熱、毒邪壅滯，彌漫三焦。本方又名“清熱解毒丹”，熱聚則為毒，但組方并無太多清熱解毒之品，濕熱清化，氣機流通，熱不得聚，不解毒而毒自散。以方測證可知，甘露消毒丹之病機當屬濕、熱、毒邪壅滯，以濕阻氣機致三焦不暢為主，常見病機變化是氣滯、濕阻、熱郁、水停，臟腑病機的關(guān)聯(lián)以中焦脾不健運，胃氣不降為主，常涉及上焦肺失宣降及下焦膀胱氣化不利。全方用藥上下內(nèi)外，升降出入，莫不關(guān)乎三焦之樞。俾三焦通利，氣化復常，陰陽協(xié)調(diào)，臟腑安和。

2.甘露消毒丹主治：正如王孟英《溫熱經(jīng)緯》明確指出：“甘露消毒丹……治濕溫時疫之主方也……溫濕蒸騰，更加烈日之暑，鑠石流金，人在氣交之中，口鼻吸受其氣，留而不去，乃成濕溫疫癘之病。而為發(fā)熱倦怠，胸悶腹脹，肢酸咽腫，斑疹身黃，頤沖口渴，溺赤便閉，吐瀉瘧痢，淋濁瘡瘍等證，但看病人舌苔淡白，或厚膩，或干黃者，是暑濕熱疫之邪尚在氣分，悉以此丹治之立效。”可癥見發(fā)熱倦怠、胸悶腹脹、吐瀉瘧痢、咽腫、頤腫、溺赤便閉、淋濁、身黃、斑疹、瘡瘍、舌苔淡白或厚膩或干黃者，病變涉及三焦，內(nèi)熏肝膽，外漬肌膚，上至咽喉，下至二便。

3.甘露消毒丹方義分析：藥用黃芩、連翹、薄荷、射干、川貝，清解宣透上焦熱邪；滑石、茵陳、木通，導濕熱之邪從小便而出。前組宣透，后組導下；前組升浮，后組沉降，一升一降，并奏升清降濁之功，恢復人體氣機流通，濕熱自除。正如柳寶詒說：“治濕熱兩感之病，必先通利氣機，俾氣水兩暢，則濕從水化，熱從氣化，庶幾濕熱無所凝結(jié)。”

“溫邪上受，首先犯肺”，濕郁衛(wèi)氣，導致肺衛(wèi)失宣，久則邪熱壅肺，治宜清熱、宣肺、化痰，故用薄荷宣郁達表，黃芩、連翹清泄郁熱，射干、川貝清熱化痰，共奏清宣膈熱、導熱外出之效，故冉雪峰在《八法效方舉隅》將甘露消毒丹列為“宣方”之下。濕熱之邪阻滯脾胃，影響中焦升清降濁功能，非芳香之品不能振奮中焦氣機，故以芳香醒脾、行氣化濕之藿香、石菖蒲、白蔻仁宣暢脾胃氣機。吳鞠通《溫病條辨》曰：“肺經(jīng)通調(diào)水道，下達膀胱，肺痹開則膀胱亦開。”故在宣上、暢中的同時，加入清熱利濕藥滑石、茵陳、木通，使?jié)裥巴ㄟ^小便排出體外。諸藥配合，利濕化濁，清熱解毒，開上、暢中、滲下，使三焦通調(diào)，著眼于給邪以出路，恢復氣機升降，值得臨床體會。

典型病例

患者，女，64歲，2012年11月15日初診。患者無明顯誘因出現(xiàn)上、下唇腫痛糜爛2年余，曾在當?shù)啬翅t(yī)院診斷為“慢性唇炎”，予口服維生素、局部應用紅霉素軟膏和口服中藥治療，癥狀時輕時重。現(xiàn)口唇干燥出血，有縱裂紋，黃色結(jié)痂，局部疼痛明顯，發(fā)癢，口干，口黏，雙目紅赤，眼部分泌物為白色，納食欠佳，脘腹痞悶，二便尚可，舌質(zhì)紅，苔白根黃厚，脈弦。既往有高血壓病史8年。診斷屬中醫(yī)“唇風”范疇，證屬濕熱困阻中焦，熱毒壅滯上焦。方用甘露消毒丹合瀉黃散加減。處方：藿香1包（10g），黃芩1包（10g），連翹1包（12g），白蔻仁2包（6g，后下），浙貝母1包（15g），生石膏1包（15g），防風1包（10g），梔子1包（10g），蒲公英2包（30g），石菖蒲1包（10g），茵陳1包（10g），炒萊菔子1包（15g），炙甘草1包（6g）。6劑，水沖服，日2次，早晚空腹溫服。外用方：大黃10g，冰片少許，兩藥研細末，調(diào)成糊狀，外敷口唇，每日2次。服藥6劑后，唇黏膜紅腫、疼痛癥狀減輕，胃脹明顯減輕，舌苔黃，脈弦。繼用上方，去生石膏，加金銀花1包，10劑。上方加減調(diào)理1月余，藥后黃苔漸褪，諸癥漸平。后改為柴胡四物湯加味善后，并外用錫類散，患者常備初診之方，間斷用之。

按：慢性唇炎屬中醫(yī)“唇風”“唇裂”范疇。中醫(yī)學認為，脾開竅于口，其華在唇，足陽明胃經(jīng)挾口環(huán)唇，脾胃濕熱壅盛，上蒸于口唇，病理特點為濕熱困阻中焦，熱毒壅滯上焦，治宜清熱解毒，利濕化濁。方中黃芩、連翹、浙貝清解宣透上焦熱邪；藿香、石菖蒲、白蔻仁宣暢脾胃氣機；梔子、蒲公英、茵陳清熱利濕，導熱外出。石膏、梔子清熱解毒瀉火，防風升散脾胃伏火，一升一降，一出一入，并兼顧脾胃。全方著眼于給邪以出路，起到了恢復氣機升降的作用。

小結(jié)

本文在總結(jié)前賢對甘露消毒丹方證論述的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己的學習體會，認為甘露消毒丹病機為濕、熱、毒邪壅滯，可以見到濕溫之邪滯留氣分而熱偏重，邪阻三焦，氣機不暢之表現(xiàn)。其方旨為利濕化濁，清熱解毒，用藥宣透與導下、升浮與沉降并用，恢復三焦氣機的正常升降。通過本文各項論述，以利于全面地繼承溫病學派的學術(shù)思想和用藥經(jīng)驗，有效地指導臨床實踐。

※ 項目支持：山西省科技攻關(guān)項目（編號：20120313026－1），中醫(yī)傳統(tǒng)特色診療技術(shù)的篩選與應用研究——名老中醫(yī)脾胃系統(tǒng)常見病醫(yī)案數(shù)據(jù)庫的建立及其臨床療效的評價研究。

2013-11-05）