內服外洗治療痛風高尿酸血癥之我見

趙瑞華

（內蒙古赤峰市喀喇沁旗王爺府鎮醫院，024400）

隨著人民生活水平的提高，飲食結構的變化，痛風患者逐年增加，發病呈年輕化態勢，且多數患者以關節病前來就診。西藥治療本病對肝腎損害較大，且易復發，因此部分患者希望接受中醫藥治療。筆者從事中醫臨床三十年，以痹證論治本病，重在健脾化濕，輔以通絡止痛，運用內服外洗之法，標本兼治，效果顯著。

《素問·標本病傳論》指出：“病發而有余，本而標之，先治其本，后治其標；病發而不足，標而本之，先治其標，后治其本。”筆者認為，急性痛風性關節炎，關節劇痛，皮膚鮮紅，腫脹灼熱，甚至發熱、口渴等濕熱毒邪壅盛之象是標象而已，其病之根本在于先天脾胃稟賦不足或飲食不節，酗酒或多進肥甘厚味之品，使脾胃虛損，運化失職，升降失調，氣化不利致使水液代謝輸布、運化、排泄失常，津液不歸正，化而為濕、為痰，痰濕之邪自內而生，留而不去，蓄久化熱，熱盛化毒，流注于關節經絡，氣血閉阻不通而發病。因此，“脾虛濕盛”是基本病機，治療以清熱化濕、活血通絡為主。自擬鎮痛消酸湯治療痛風高尿酸血癥166例，現簡介如下。

一般資料

診斷標準：166例患者均符合美國風濕病協會（1990年）痛風性關節炎的分類標準的診斷標準：具有典型的痛風病史、癥狀和體征，并能除外其他類型的關節炎和其他腎病等，血尿酸濃度＞430μmol/L，秋水仙堿或別嘌醇等藥物治療有效。

166例患者中男性149例，女性17例；年齡25～70歲；發病時間1～10d；病程3d～20年；侵犯第一跖趾關節130例，足背或踝關節16例，膝關節12例，其他關節8例；血尿酸值360～705μmol/L，并發糖尿病5例，并發高血脂5例。

治療方法

所有患者給予相同的健康教育，低嘌呤、低脂飲食，以植物蛋白為主，動物蛋白為輔。動物蛋白可選用牛奶、雞蛋。增加堿性食品的攝取，如蔬菜、馬鈴薯、甘薯、奶類、柑橘等。禁酒，忌暴飲暴食，減重過速，以免導致本病急性發作。鼓勵患者多飲水，每日飲水2 000～3 000ml較為理想。

應用自擬鎮痛消酸湯內服，除痹湯外洗治療。

1．內服處方：蒼術15g，黃柏10g，萆薢15g，薏苡仁15g，防己15g，當歸15g，秦艽10g，川牛膝15g，木瓜15g，炙甘草10g。水煎服。

注：方中蒼術、黃柏為君藥，其二藥組成始見于元代《世醫得效方》的“腳氣”門中，名蒼術散，原文為“蒼術散治一切風寒濕熱，令足膝痛或赤腫，腳骨間作熱痛，雖一點，能令步履艱苦及腰膝臀髀大骨疼痛，令人痿頢，一切腳氣，百用百效”。《醫方考》謂：濕性潤下，病則下體受之，故腰膝痛，然濕未嘗痛，積久而熱，濕熱相搏，然后痛。此方用蒼術以燥濕，黃柏以祛熱。且黃柏有從治之妙，蒼術有健脾之功。輔以薏苡仁、防己、秦艽、木瓜、萆薢、當歸、川牛膝清熱滲濕、活血通絡。

加減：①急性期加澤蘭10g，澤瀉10g，地龍15g，坤草30g。②緩解期加茯苓15g，豬苓15g，菟絲子10g，淫羊藿10g。③肢體拘攣、強直加穿山甲5g，透骨草10g，伸筋草15g。

現代藥理研究：蒼術與黃柏的提取物能顯著降低高尿酸血癥動物血清尿酸（UA）水平；萆薢總皂苷能減低高尿酸血癥小鼠血清UA水平，其與牛膝總皂苷均有較強的抗炎作用，兩者合用提高療效。

2．中藥外洗方：防風20g，獨活20g，當歸20g，生川烏10g，紅花20g，白芷20g，延胡索20g，生草烏10g，川芎20g，梔子15g，生地黃15g，威靈仙20g，羌活20g，大黃15g，沒藥20g。煮沸15min，溫熱時洗患處，每日早晚各1次，每次15～20min，7d為1個療程。

《理瀹駢文》中述：“外治與內治并行，而能補內治之不及”，故以除痹湯清熱燥濕、活血通絡，直達病所。

治療結果

治愈（臨床癥狀消失、血尿酸正常）102例；好轉（臨床癥狀好轉、血尿酸正常）61例；無效（臨床癥狀及血尿酸無改變）3例。

典型病例

患者，男，56歲，2012年4月初診。病史：因右跖趾關節腫痛3年，加重2d，在當地治療。血尿酸480μmol/L，腎功能正常；尿常規：尿蛋白（－），WRC（■），RBC（＋）。西藥對癥治療后癥狀緩解，具體藥物不詳，但尿酸一直不降，患者要求中醫治療，故前來就診。病患體盛肥胖，喜酒及喜食動物內臟，時常口干口苦，小便黃，大便干，舌質紅，舌邊有齒痕，舌苔膩，脈滑數。中醫辨證為痹證，濕熱瘀結型。治療以清熱利濕、化瘀通絡為主。方用鎮痛消酸湯加減：蒼術20g，黃柏10g，茯苓20g，水蛭10g，威靈仙30g，萆薢20g，薏苡仁20g，延胡索20g，炙甘草10g，川牛膝15g。水煎服，7d為1個療程。并用除痹湯外洗。

該患用藥半月后，臨床癥狀消失，血尿酸正常，隨訪1年未復發。

討論

痛風性高尿酸血癥急性發作時以痛風性關節炎為典型表現，起病急，受累關節局部紅腫熱痛；病機為濕毒瘀久化熱，以濕熱瘀痹論治，寒熱并用。痛風患者常因大量進食高嘌呤食物、飲酒等誘發本病。若失治、誤治，最終導致痛風石形成。

《張氏醫通》稱：“肥人肢節病，多是風濕痰飲流注……壯年人性燥親嗜膏粱厚味，二妙散主之。”《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中提出：“病痰飲者，當以溫藥和之”，治療痛風常以清熱利濕法為主，輔以溫陽通脈之品。

痛風常反復發作，病久不愈，正虛邪戀，則濕、熱、瘀三者相互搏結，壅阻經絡，留滯筋骨關節，最終導致關節腫脹變形。為了改善預后，提高療效，通絡除痹法必用。如土茯苓、萆薢、威靈仙解毒除濕，通利關節，利尿排酸，從而改善尿酸對腎臟的損害。