高血壓腦出血腦室鑄型個性化置管治療后護理體會

王 波 王俊杰 肖

（中國醫科大學附屬第四醫院神經外科，沈陽 110032）

高血壓腦出血腦室鑄型個性化置管治療后護理體會

（中國醫科大學附屬第四醫院神經外科，沈陽 110032）

目的 結合護理實踐，探討高血壓腦出血腦室鑄型個性化置管治療后的護理方法。方法 回顧性分析2012年10月—2013年11月收治的138例高血壓腦出血伴有腦室鑄型患者的臨床資料，總結其護理經驗。結果 存活118例，占85.5%；死亡20例，占14.5%。結論 對高血壓腦出血腦室鑄型個性化置管治療患者給予細致、全面的護理，降低顱內壓，保持呼吸道通暢，加強引流管的護理，加強基礎護理，可減輕患者的病情，減少并發癥的發生，使患者早日康復。

腦室出血；置管；引流術；護理；個性化

高血壓腦出血是神經科的一種常見疾病，其特點是病情重、并發癥多、病死率極高[1]。近年來，對收治的138例高血壓腦出血患者根據不同的出血部位采取不同的個性化置管方式，經過精心護理，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年10月—2013年11月收治的高血壓腦出血患者138例，其中男90例、女48例；年齡43～75歲，平均59歲。臨床上有昏迷、頭痛、嘔吐等癥狀。昏迷78例、意識恍惚32例、清醒28例。偏癱83例。氣管切開72例。格拉斯哥昏迷（GCS）評分8分46例、4～7分92例。

1.2 治療方法 138例患者入院后根據不同的出血部位采取不同的個性化置管方式進行手術。對24例雙側腦室血腫為主，少量流入第三、四腦室患者，局麻下行雙側腦室額角置管，術中先抽吸一部分血腫。對90例基底節、丘腦出血大量血腫破入第三腦室患者，行雙側額角+貫穿血腫，術中第二根引流管穿入腦內血腫到達血腫中心位置。對30例小腦出血大量血腫破入第四腦室患者，全麻下先行一側額角穿刺置管解決腦積水問題，然后行后顱窩開顱，清除小腦血腫。CT復查，腦室內血腫基本排空108例，大部排空30例，沒有再出血現象。

2 結果

本組病例均住院手術治療，住院時間7～68 d，平均住院天數31 d。治愈69例，占50%；好轉49例，占35.5%；死亡20例，占14.5%。

3 護理心得

3.1 急性期護理

3.1.1 病情觀察 包括：①意識。意識狀態是腦出血的主要指標之一[2]。腦出血患者因顱內高壓，經常出現意識障礙，患者意識清楚說明好轉，突然嗜睡或昏迷說明病情加重，應及時通知醫生。②瞳孔。觀察瞳孔1次/15～30 min，及時發現腦疝。瞳孔的觀察還可以為出血部位提供可靠依據，正常瞳孔等大、正圓，直徑3～4 mm。雙側瞳孔如針尖樣，說明腦橋出血；如果患者煩躁不安，雙側瞳孔散大，為枕骨大孔疝信號；雙側瞳孔等大，對光反射遲鈍或消失，為小腦幕切跡疝。加強瞳孔觀察，對病情診斷有重要意義。

3.1.2 體位 急性期絕對臥床休息，頭部抬高15～30?，減輕腦水腫，利于靜脈回流，使顱內壓降低。盡量避免不必要的搬動，必須更換體位時，動作輕柔，盡量減少搬動頭部。

3.1.3 保持呼吸道通暢 由于腦出血患者多伴意識障礙，肺部感染是顱腦損傷晚期的注意死亡原因。因意識障礙、脫水治療及吞咽咳嗽反射減弱，尤其是建立人工氣道后，呼吸道防御功能降低，細菌易到達下呼吸道生長繁殖而引起墜積性肺炎，必須采取有效措施保持呼吸道通暢。及時清除呼吸道的分泌物，嘔吐時將頭偏向一側，以免誤吸，必要時用口咽通氣道預防舌根后墜，有痰液時及時吸出，呼吸困難嚴重者行氣管插管或氣管切開。氣管切開患者一定要加強叩背、吸痰，加強肺部聽診。吸痰時注意無菌操作，一支吸痰管只能使用一次，用生理鹽水進行沖管，沖管液分類使用。氣管切開的患者失去濕化功能，容易產生氣道阻塞、肺不張和繼發性感染等并發癥。常采用下列方法濕化：①間歇濕化。用30 mg伊諾舒加10 mL滅菌注射用水中，3～6次/d霧化吸入的方式稀釋痰液。②持續濕化。以輸液方式將濕化液通過連接管緩慢滴入氣管內，滴速控制在4～6滴/min，每晝夜≥200 mL，濕化液中根據需要加入抗生素或其他藥物。

3.1.4 引流管護理 包括：①妥善固定引流管，在嚴格無菌條件下連接引流袋，引流口開口需高于側腦室平面10～15 cm，以維持正常的顱內壓。搬運患者時將引流管夾閉，以防腦脊液反流引起逆行性感染。②術后早期應控制引流袋速度，引流量≤500 mL/d為宜。③保持引流管通暢，避免受壓、扭曲、成角、打折。適當限制患者頭部活動范圍。④觀察并記錄患者腦脊液的顏色、性質、量。正常腦脊液無色、透明、無沉淀。術后1～2 d，腦脊液可略呈血性，以后轉為橙黃色。若腦脊液中有大量血性或血色逐漸加深，常提示腦內出血，及時通知醫生緊急處理。引流時間一般≤5 d，時間過長可能發生感染，感染后的腦脊液混濁，呈毛玻璃狀或有絮狀物，患者可出現全身或局部表現。⑤拔管。引流管一般放置3～4 d，拔管前1 d應試行抬高引流袋或夾閉引流管24 h，無頭痛、惡心等癥狀后拔除。

3.1.5 加強基礎護理 對昏迷、禁食、高熱、下胃管的患者做好口腔護理，使用洗必泰棉球擦洗口腔，預防感染，并觀察舌苔顏色，口腔有無潰瘍。留置導尿的患者給予溫水棉球行尿道口護理，觀察尿道口周圍有無分泌物，有無紅腫，觀察尿量的顏色、性質，記錄24 h尿量。

3.1.6 高熱的護理 發熱是腦出血患者的多發癥狀之一。對于低熱的應多飲水，體溫＞38.5℃時應給予溫水拭浴，實施亞低溫療法，冰帽持續應用保護腦組織，減低腦耗氧量。必要時使用降溫藥物，寒戰時給予保暖。

3.1.7 并發癥的護理 包括：①應激性潰瘍。腦出血患者由于丘腦下部受到破壞而引起胃部應激性潰瘍和出血，早期多感上腹部不適，惡心、嘔吐，及時發現通知醫生。注意觀察嘔吐物、分泌物的顏色有無咖啡色胃內容物。必要時使用泮托拉唑等保護胃黏膜的藥物。②再出血。術后血壓波動大或急劇增高，是發生在出血的重要原因[3]。密切觀察瞳孔意識變化及生命體征的變化，觀察引流液的顏色、性質、量。③壓瘡。給患者翻身1次/2 h，對于肥胖患者利用中單翻身，緩解局部皮膚受壓。側臥位時呈30?角，達到最小剪切力。保持皮膚清潔、干燥，床鋪無渣屑。高熱患者出汗多，一定要勤擦身，涂擦淀粉，保持皮膚干燥、舒適。手術患者回病房后認真交接，避免難免壓瘡的發生，必要時骨突受壓部位貼減壓貼。加強營養，使用氣墊床，做好六勤。④感染。給予翻身、叩背，鼓勵患者咳嗽，及時吸痰，防止墜積性肺炎的發生。保持術區敷料清潔、干燥做好基礎護理。開窗、通風，減少人員探視，避免交叉感染。⑤便秘。由于患者臥床，腸蠕動減少，會出現大便干燥，鼓勵患者多飲水，飯后1～2 h輕輕按摩腹部，增加腸蠕動。應進食粗纖維飲食，必要時使用緩瀉劑，勿用力排便，以免顱內壓增高，發生再出血。

3.2 恢復期護理

3.2.1 加強功能鍛煉 患者意識恢復后，應對癱瘓肢體進行運動。患肢各關節的運動，應從大關節到小關節，運動幅度應從小到大，伸屈外展等，不斷進行肌肉按摩，促進血液循環，防止肌肉萎縮。輕癱患者易做一些簡單的自主運動，并逐漸增加運動量。當肢體出現自主運動后，早期應在床上進行肢體主被動伸展活動，以后可慢慢下床站立、支杖行走等。可使患側手握一物體進行小關節運動或使健側手臂進行主動運動，逐漸提高自理能力。

3.2.2 心理護理 腦出血多數是突然起病，短時間內從一個正常人變成一個患者，生活自理能力缺陷，常表現為煩躁不安、憂郁、焦慮等情緒，護士應有高度的責任心，經常巡視病房，與患者溝通，了解心理狀況，做到多詢問、多交談、多鼓勵、多解釋，滿足患者的生理、心理需求，緩解緊張情緒。

4 討論

神經外科疾病具有病情復雜、變化迅速、恢復困難的特點，護士在護理中難度大，護理質量的提高有助于醫療計劃的順利實行，減少患者的并發癥[4]。有效的呼吸道管理、高質量的基礎護理、引流管的妥善管理、適時的健康教育、恰當的康復訓練，是提高中樞神經系統的可塑性，提高患者術后救治率及患者生存質量的保證。

[1] 劉燕．重癥顱腦外傷患者開顱術后的護理體會[J]．吉林醫學，2009，30(22)：138．

[2] 郭亞春．關于腦出血患者的護理[J]．中國現代臨床護理雜志，2009，30(3)：381．

[3] 黃偉．對高血壓腦出血術后再出血的護理[J]．中華現代護理學雜志，2006，3(16)：1．

[4] 黃志寧，龐國棟．微創治療小腦出血17例體會[J]．微創醫學，2009，4(3)：295-296．

1672-7185（2014）08-0047-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.08.028

2014-01-25）

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