Hoffa骨折應用空心拉力螺釘及抗滑動鋼板手術治療體會

王培波 陸先建 丁 震

（山東省平陰縣中醫院，山東 平陰 250400）

Hoffa骨折應用空心拉力螺釘及抗滑動鋼板手術治療體會

王培波 陸先建 丁 震

（山東省平陰縣中醫院，山東 平陰 250400）

目的探討應用空心拉力螺釘及抗滑動鋼板手術治療Hoffa骨折的臨床相關問題。方法回顧自2002年3月至2013年1月收治的10例hoffa骨折患者資料，男性6例，女性4例，年齡20～68歲，平均44歲。致傷原因：車禍傷7例，墜落傷1例，撞擊傷2例。結果術后平均隨訪6～24個月，平均8個月，所有骨折均已愈合，無骨折不愈合，按照Letenneur等的Hoffa骨折術后恢復評估系統綜合評價：優良8例，可2例，差0例。結論抗滑鋼板輔助松質骨拉力螺釘固定治療Hoffa骨折療效優良，是一種值得推薦的固定方式。手術入路、解剖復位及堅強固定對膝關節功能療效具有決定性作用。

Hoffa骨折空心拉力螺釘抗滑動鋼板手術治療

Hoffa骨折是1904年由Hoffa首先描述的股骨髁冠狀面骨折，臨床較少見，Letenneur等根據骨折線的位置及其走向將Hoffa骨折分為3型。對于LetenneurⅠ型Hoffa骨折，主張采用切開復位內固定治療，大多數采用前入路松質骨螺釘由前向后固定，且取得了良好療效。筆者結合國內外經驗，對近年來治療的Hoffa骨折病例進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2002年3月至2013年1月山東省平陰縣中醫院骨科收治的10例hoffa骨折患者，男性6例，女性4例；年齡20～68歲，平均44歲。致傷原因：車禍傷7例，墜落傷1例，撞擊傷2例，均為高能量暴力所致，均為閉合骨折，伴內、外側半月板損傷各1例，本組病例中無合并同側或對側的肢體骨折及交叉韌帶損傷者，全部為新鮮骨折。

1.2 手術方法持續硬膜外麻醉，患者取仰臥位，屈膝30°，沿髕旁前外側或前內側切口進入關節囊，牽開髕骨以暴露骨折線，清除關節內積血及碎骨片，將骨折整復達到解剖復位后自前上向后下打入2枚直徑2mm導針，盡量與骨折線垂直，深度達到對側軟骨下骨，術中C臂機攝片位置好，沿導針鉆入2枚直徑6．5mm空心拉力螺釘固定，進針點盡量位于股骨髁側面以避開關節軟骨，必要時將螺釘尾部埋于關節軟骨面下，釘的長度以螺紋超過骨折線為宜。去除臨時固定，于股骨髁后側放置抗滑鋼板，以保證至少1枚螺釘于冠狀面固定骨折塊，采用標準方法固定。對于LetenneurⅡ型骨折，由于骨折片往往很小，抗滑鋼板固定會有一些困難，但仍盡量使用抗滑鋼板固定，以對抗縱向剪切力。2例半月板損傷患者術中探查發現予行半月板成形術。

1.3 術后康復術后患者均以石膏托伸直位固定，常規置負壓引流24 h，拔管后進行肌肉的等長收縮鍛煉，同時關節腔內注入玻璃酸鈉注射液2mL，以后每周注射1次共3～5次，間歇期行自主練習，1周后改膝關節活動支具固定并允許膝關節微動。利用cPM機進行鍛煉，每次更換敷料時全范圍被動活動膝關節1～2次，4周后持雙拐患肢免負重下地行走，12周后骨性愈合后完全負重行走。

1.4 療效標準采用Letenneur功能評估標準評定療效，根據膝關節活動范圍、穩定性、疼痛和輔助行走4個指標將結果分為3個等級，對患者進行評價，其中5例患者關節活動度＞120°，無不穩定及疼痛；4例患者關節活動度＞100°，無明顯關節不穩定疼痛；2例合并半月板損傷者關節活動度達90°，行走后無疼痛。

2 結果

本組隨訪6～24個月，平均8個月，所有骨折均已愈合，無骨折不愈合、內固定松動、斷裂者，無股骨髁缺血壞死者，7例患者已取出內固定，無再骨折者。愈合時間2.5～5個月，平均3.5個月，按照Letenneur等的hoffa骨折術后恢復評估系統綜合評價：優良8例，可2例，差0例。

3 討論

Hoffa骨折屬比較少見關節內骨折，Hoffa骨折多因屈膝時股骨髁受到高能量軸向應力伴內、外翻應力作用所致，常合并半月板、交叉韌帶及鄰近部位損傷。Hoffa骨折不是關節囊、交叉韌帶的撕脫性骨折，而是膝關節在高度屈曲時軸向負荷作用當膝關節屈曲90°或更大角度時，軸向應力集中在股骨髁的后半部，同時遭受前后向直接暴力及內、外翻應力的沖擊，這可能是Hoffa骨折的主要發生機制，通常見于青壯年，此型骨折保守治療效果差，并發癥多。筆者認為，術前要做好充分的準備，行X線檢查、CT、MRI檢查等明確骨折的類型，了解有無半月板、交叉韌帶及脛骨平臺、髕骨骨折等。充分的術前準備有利于制定出詳盡的手術方案，有學者［1-5］提出應用松質骨拉力螺釘結合抗滑鋼板固定Hoffa骨折，其優點是多平面固定骨折，較單純螺釘固定更為堅強；增加了骨折塊抗滑動及抗扭轉的能力，限制了其移動，避免了骨折Ⅱ期復位丟失，可降低骨折不愈合的發生率。李衛華等［2］進行的生物力學研究證明2枚骨螺釘配合抗滑動鋼板的最大負荷力明顯強于單獨使用2枚松質骨螺釘。體會：（1）術中屈膝關節可減輕腓腸肌和后關節囊的張力，便于顯露，并使腘窩中主要血管、神經松弛，以免損傷。通常選用側方切口進行；（2）手術應盡量由前向后置入螺釘，并盡可能位于側面，以避免露于骨表面的釘尾對相應關節軟骨造成傷害；（3）術中要注意骨塊上軟組織的保護，過多的軟組織剝離易造成骨折塊缺血壞死、骨不愈合；（4）抗滑鋼板選用重建或T型支撐鋼板，塑形相對準確，以確保鋼板貼附于髁部，托起或支撐骨折塊［4］；（5）固定鋼板的螺釘應做到多向、堅強，盡量于目標骨塊中置入最大數量的螺釘，而且固定鋼板的螺釘與矢狀位方向拉力螺釘在不同平面；（6）對于合并有半月板、交叉韌帶損傷術中要積極處理，以減少術后并發癥；（7）術后關節內注射玻璃酸鈉，可以起到保護關節軟骨、防止關節內纖維組織的形成、支持軟骨愈合的作用。畸形愈合、骨不連和關節退變是影響關節功能的最大問題；（8）通過有效的固定，以及術后的外固定是預防畸形的有效方法，對于骨折壓縮導致的骨缺損必要時可行Ⅰ期自體骨植骨。（9）骨質疏松病例的內固定會更加困難，單純使用拉力螺釘可能并不能達到充分固定，因此有可能需要加用支撐鋼板進行固定。拉力螺釘固定骨折，以保證斷端接觸良好，應避免髁部松質骨壓縮，應用抗滑動鋼板多選用重建或者T型支撐鋼板，塑性良好，可以保證鋼板貼服髁部，已達到支撐作用。（10）抗滑動鋼板從后側方直接對抗來自前方的剪切力，其抗側滑或者抗剪切力作用更好。（11）hoffa骨折術中應用螺釘固定不穩定者，加以抗滑動鋼板，從而使固定更堅強，骨折更穩定，對于早期進行膝關節術后康復鍛煉，促進骨折愈合，減少并發癥發生?？傊?，抗滑鋼板輔助松質骨拉力螺釘固定治療Hoffa骨折療效優良，是一種值得推薦的固定方式。正確的手術入路、解剖復位及堅強有效的固定對膝關節功能療效具有決定性作用。

［1］李興華，劉亞波．Hoffa骨折的治療［J］．中華創傷骨科雜志，2011，13（7）：620-625．

［2］李衛華，劉亞波，王滿宜．抗滑動鋼板治療LetenneurⅠ型Hoffa骨折的生物力學研究［J］．中華創傷骨科雜志，2009，11（9）：850-853.

［3］胡江，王文躍，馮健，等．鎖定鋼板結合空心加壓螺釘內固定治療Hoffa骨折［J］．臨床骨科雜志，2012，15（1）：113.

［4］馬獻忠，米豫飛，常守亞．后路空心加壓螺釘結合抗滑動鋼板內固定治療LetenneurⅠ型Hoffa骨折［J］．中華創傷骨科雜志，2011，13（7）：686-687．

［5］徐培，孫杰，袁天祥，等．拉力螺釘輔助抗滑鋼板內固定治療Hoffa骨折［J］.中華創傷骨科雜志，2012，14（11）：927-930.

R274.1

B

1004-745X（2014）01-0116-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.01.056

2013-06-20）