單兆偉教授治療反流性食管炎臨證經驗拾萃

時 樂 李小飛 指導老師：單兆偉

(1.江蘇省儀征市中醫院，211400 2.江蘇省如皋市中醫院3.江蘇省中醫院)

反流性食管炎（reflex esophagitis，RE）西醫認為主要發病機制是抗反流防御機制下降和反流物對食管黏膜的攻擊作用。單兆偉教授為南京中醫藥大學博士生導師，全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，國家優秀中醫人才專家指導委員會委員，享受國務院特殊津貼，長期從事中醫脾胃病研究，在論治RE上頗有經驗。筆者有幸侍診左右，受益至深，現將其經驗簡介如下。

調節升降，中焦如衡

中醫認為，RE病位在食管。食管自咽至胃，為胃所主。《難經集注》稱之為“胃之系”，《醫貫》云：“咽系柔空，下接胃本，為飲食之路”，不但說明了食管的解剖特點，更說明了食管在生理上有柔軟、通暢的特性，其氣與胃相連，以通降為順。RE的諸多癥狀如泛酸、反胃、噯氣等均與胃氣相關，而“梅核氣”、進食不暢等癥亦多與情志不暢有關，因此該病的主要病機是胃氣上逆，總以氣病為主。《醫學真傳》曰：“通之之法，各有不同，調氣以和血，調血以和氣，通也；上逆者使之下行，中結者使之旁達，亦通也。”因此，單兆偉教授在RE治療上以通降為重點。脾胃位處中焦，為全身氣機升降之樞紐，RE治療以降為基礎，配合升清、升提，使氣機得以流暢，而不致壅遏。

降法主要常用以下幾種方法。①和胃降逆。即選用有和胃降逆作用的藥物，如旋覆花、代赭石、法半夏、枇杷葉、降香等。胃中氣機條暢與否，亦常與肝之疏泄功能相關，因而降胃氣之時常兼疏肝理氣。現代藥理學研究證實，降氣理氣的中藥能促進消化道蠕動，使胃腸道平滑肌興奮性增強，并能調節自主神經，改善消化道分泌吸收功能。通過使用“降胃氣”之法，使反酸、反流、噯氣等“上逆”癥狀得到緩解。②通腑導滯。調理大腸氣機，保持大便通暢，達到腑通胃降之目的。單兆偉教授多用枳殼（實）、生白術、大腹皮、檳榔、決明子、萊菔子等藥。決明子、萊菔子相伍為單兆偉教授最喜用之藥對之一，萊菔子消食導滯、消積下氣；決明子潤腸通便、清肝明目，二者合用能通降胃腸之氣，促進胃腸動力，尤其適于年老體弱，不宜峻下者。③肅降肺氣。《靈樞·經脈》曰：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈，屬肺。”肺胃經脈相連，經氣相通，肺氣宣降有利于胃氣和降、大腸通暢；若肺氣上逆則可影響中焦氣機升降。通過宣肺肅肺，治肺氣失宣，而使胃氣和降，此寓“提壺揭蓋”之義，常用紫菀、款冬花、杏仁、桔梗等藥物宣肺肅降，使胃氣因和，復和降之性。

然而RE一病，單純通降有時收效欠佳或有傷氣耗氣之嫌。單兆偉教授認為此時須遵吳鞠通“治中焦如衡，非平不安”之訓，欲降先升，升降相因。脾氣不升、胃氣不降，升中寓降、降中有升，使氣機不致壅遏。常用藥物有：桔梗、升麻、柴胡、荷葉、葛根等。常用藥對有：桔梗配枳殼、桔梗配牛膝、升麻配沉香、荷葉配半夏、杏仁配瓜蔞等。升與降，法雖不同，但其理則一，二者相輔相成，升降還具有疏通三焦氣化，影響津液敷布傳輸之效。

養陰生津，濡潤食管

RE病久，食管炎癥或潰瘍遲遲未愈，郁熱傷陰，或素體營陰不足，燒心癥狀明顯，或自覺胸骨后有灼熱感，甚至吞咽干澀不利，須遵從“虛者潤養”之法，可予甘涼養陰、清熱生津之品，據證選用麥冬、北沙參、玉竹、生地黃、石斛、杏仁、白蜜等品，并可酌加藕汁、梨汁、藕粉、甘蔗汁等。潤劑之中，可配炒枳殼、川樸花、陳皮等微辛理氣流通之品，使氣機條暢，胃得和降，有利于潤劑更好發揮作用。養陰法具有保護、濡潤食管、胃黏膜，促進消化道腺體分泌，修復炎癥、潰瘍等功能，并使排便通暢。單教授在臨證中多選用麥門冬湯、沙參麥冬湯、益胃湯、一貫煎等養陰名方進行化裁運用。麥門冬湯原為張仲景治療虛熱肺痿之咳唾涎沫者所用，后世發展為治胃陰不足、氣逆嘔吐者，方寓“培土生金”之意。沙參麥冬湯出自《溫病條辨》，主治“燥傷肺胃陰分”，“肺胃同病，燥傷陰分”。益胃湯亦出自《溫病條辨》，原書中道：“湯名益胃者，胃體陽而用陰，取益胃用之義也”，用以治療胃陰損傷證。一貫煎主治肝腎陰虛、肝氣不舒證。四方宜根據病證輕重辨證化裁運用。

宣通食管，功復柔空

RE病常見咽部異物感、吞咽不暢、胸骨后悶塞感等，系食管“柔空”之性受到影響所致。單兆偉教授常在辨證論治的基礎之上，加用宣通法，意在宣通氣滯、痰瘀之痹，復歸食管“柔空”之功能。臨證多使用鵝管石、娑羅子、橘絡、急性子、威靈仙等宣通之品。鵝管石治胸膈痞滿，古方焚香透膈散中與母丁香同用，有擴張食管之功，現用公丁香亦可；娑羅子行氣寬胸，宣通心脈、食管，對胸骨后隱痛、刺痛，或兼冠狀動脈供血不足引起心前區疼痛者，用之甚佳；橘絡宣通氣血，輕清善行，久服無弊；急性子乃鳳仙花子，《本草綱目》云：“治噎膈、下骨鯁”，破瘀通利，散結軟堅；威靈仙走而不守，善通十二經脈，歷來用治骨鯁在咽。這些藥物均可據證配用。

藕粉護膜，外法內用

食管為一空腔器官，讓藥液如何稍長時間在病變局部停留，單兆偉教授仿外科瘡瘍之外治法，創新化裁了“護膜法”。即采用藕粉沖調成糊狀，加入三七粉、白及粉等藥物，使藥物在藕粉糊劑黏性的作用下較長時間在食管炎癥、潰瘍處停留，增強食管黏膜對反流物損害的防御功能，是謂“護膜法”。藕有清熱涼血之功，藕粉調成糊狀能充分護膜；三七粉止血行瘀定痛；白及粉收斂止血生肌，可明顯加快食管損害黏膜修復，充分發揮護膜生肌、寧絡止血、祛瘀止痛之功效。該法對燒心、胸骨后灼痛、嘈雜等“熱”性癥狀收效甚佳，亦屬“潤養”之拓展應用。其他亦可選用的護膜藥物還有鳳凰衣、川貝母粉、琥珀末、山藥粉。服藥體位也有講究，囑患者臥位（頭低腳高位）、臨睡前服用，服后半小時內不飲水，如病者臥位服藥感不方便，亦可采取小口頻頻咽服，但切不可一飲而盡。

單兆偉教授臨證中多綜合使用以上四法，如在滋養陰分之時注意條暢氣機，加用宣通食管之品，另囑病人以藕粉調服三七粉、白及粉，從而使得中醫藥在RE治療中的優勢得以充分發揮。