腹腔鏡低位直腸癌保肛手術新進展

應敏剛 葉 青 黃 峰

直腸癌是我國最常見的消化道腫瘤之一，其中低位直腸癌占全部直腸癌的70%左右［1］。目前普遍認同的低位直腸癌定義是腹膜返折以下、距肛緣7 cm以內的直腸癌。除去肛管，低位直腸嚴格意義上講只有3～4 cm［2］。這短短的距離考驗的不僅是外科醫師的手術技術，更是對直腸解剖的重新認識，同時也依賴于現代外科手術器械的不斷改進。1992年世界首例腹腔鏡下Miles手術的成功實施，拉開了腹腔鏡技術在直腸癌手術中應用的序幕。腹腔鏡的微創優勢避免了腹部巨大切口造成的創傷，術后恢復更快，生活質量得到進一步提高［3-5］。同時，如何在腹腔鏡下對低位直腸癌完成根治手術并達到保肛目的成為越來越多結直腸外科醫師關注的焦點。本文將對腹腔鏡低位直腸癌保肛手術的進展做一綜述。

1 腹腔鏡直腸癌保肛手術開展的依據

低位直腸癌由于其特殊的解剖位置及無腹膜覆蓋的特點，造成外科手術難度較大，局部復發率高，因此低位直腸癌患者常面臨著為了保證根治腫瘤，需要以犧牲肛門括約肌功能為代價。病理學研究發現低位直腸癌通過壁內途徑向直腸遠端播散超過2 cm的病例僅占3.6%，主要的淋巴引流方向是向上和側方，從而奠定了保肛手術的理論基礎。目前認為，在嚴格遵守全直腸系膜切除（TME）操作原則、保持直腸系膜完整性和保證充分環周切緣的基礎上，腫瘤位于齒狀線上方l cm的T1～2期患者和腫瘤距齒狀線上方2 cm的T3～4期患者，以及術前病理檢查腫瘤分化程度較好的患者接受保肛手術符合腫瘤學安全性原則［6］。近年隨著腹腔鏡手術、術前新輔助治療的開展，吻合口的位置更是不斷向“更低”挑戰［7］。腹腔鏡良好的視野和放大作用使得在盆底狹小術野中的操作優勢得到充分發揮，對盆腔自主神經叢的識別和保護更確切，分離層次更精確，技術熟練的外科醫師甚至能準確分離至肛尾韌帶水平，直腸下段能再延伸1～2 cm，從技術角度為低位直腸癌保肛手術提供了可能性［8-10］。

2 腹腔鏡低位直腸癌保肛手術的切除方式

2.1 腹腔鏡低位直腸癌前切除術

目前，腹腔鏡低位直腸癌前切除術是各種直腸癌根治術中根治效果及保留肛門控便功能最為滿意的術式。根據1～2 cm遠端切緣的原則，適用于距齒狀線上5～6 cm無局部浸潤的直腸癌，術后可保留3～4 cm直腸和完整的肛管，從而保證了肛門內外括約肌和肛提肌功能的完整性。Milsom等［11］對103例中低位直腸癌患者進行了腹腔鏡術后研究，所有標本手術切緣均陰性，術后吻合口漏發生率為7.8%，5年局部復發率為5%，總生存率為91%，無病生存率為73.1%，符合腫瘤學安全性的要求。但值得注意的是，該術式在低位、特別是超低位直腸癌中仍存在一定的爭議。ROW等［12］認為從有限的研究數據來看，雖然可行性報告令人鼓舞，但腹腔鏡低位直腸癌切除術在美國仍處于研究階段。究其原因，一方面對于較小腫瘤往往難以精確確定遠端切緣。有學者采用腹腔鏡-腸鏡或肛門內鏡微創手術（TEM）設備聯合手術，同時還利用鈦夾或微粒子活性炭標識腫瘤位置，但對“寸土寸金”的低位直腸癌患者，0.5 cm的差別可謂是天壤之別，該方法尚不夠精確［13-14］。另一方面對盆腔有限的空間往往使切割縫合器的操作難度增加，特別是遇到肥胖男性的狹小骨盆時操作困難。在上述情況下，即使從腫瘤根治理論上可行保肛手術，但在實際操作中較難完成。

2.2 腹腔鏡超低位直腸前切除術聯合經肛門括約肌間切除（intersphincter resection，ISR）

早期未侵犯內括約肌且分化程度高、距齒狀線2～5 cm以內且保肛意愿強烈的直腸癌患者，可嘗試行腹腔鏡ISR術。其腹部手術與常規的直腸游離相同，并遵循TME原則，當直腸解剖已盡可能低至盆底水平后，在直視下于腫瘤下緣足夠切緣處行會陰部操作，電刀環形切開直腸黏膜或肛管至內外括約肌之間的間隙。對于腫瘤位于肛管括約肌上方2 cm以上者，可對齒狀線上方的直腸黏膜選擇環形切口行內括約肌部分切除術；對于腫瘤已侵犯肛管括約肌或超過肛管直腸結合部，可在齒狀線下方或內外括約肌間溝處選擇環形切口，行內括約肌大部或全切除術。標本經肛門或腹部小切口取出，經肛門行手工結腸肛管端端吻合。由于腹腔鏡在狹小盆腔內操作視野清晰，其分離平面往往較傳統開腹手術更低，也可通過腹腔鏡經腹入路完成括約肌間切除。目前研究證實腹腔鏡ISR術是安全可行的。日本Saito等［15］總結了228例行腹腔鏡ISR術的患者，3和5年的局部復發率分別為5.8%和6.7%，無1例吻合口復發，5年生存率和5年無病生存率分別為91.9%和83.2%。術后短期內患者肛門功能明顯受損，術后6個月肛門功能逐漸恢復，隨時間延長甚至接近術前水平。內括約肌切除的范圍是影響術后肛門功能的主要因素，行全內括約肌切除患者的控便功能較差。

2.3 腹腔鏡低位直腸前切除術聯合經肛門直腸脫出外翻

腹腔鏡下于腫瘤近端切斷腸管，再經肛門使用抓鉗抓持直腸殘端，輕柔地將直腸黏膜外翻使遠端乙狀結腸、直腸及其系膜、直腸腫瘤一并從肛門外翻拖出體外，在充分的腫瘤遠端切緣處切斷腸段，最后將直腸殘端經肛門送回盆腔。使用雙吻合器進行腸管吻合，或者將近端結腸經直腸腔內拖出，在體外手工吻合后推回直腸內。由于腹腔鏡下缺乏觸覺，對于早期低位直腸癌，該術式可在直視下確定并獲得充分的腫瘤切緣，最大程度保障了腫瘤的根治性切除，同時避免了在操作空間相對狹小的盆腔內進行直腸的橫斷，降低了手術難度。Fukunaga等［16］報道10例患者的手術均獲成功，術后病理腫瘤遠端切緣為 15.9（10～35）mm，淋巴結清掃數為 14.3（8～25）枚，短期隨訪后無局部復發。伴有淋巴結轉移的病例需行更廣泛的淋巴結清掃，由此造成切除的直腸系膜體積增大，同時對于腫瘤直徑＞2 cm、超過腸管周徑1/2、盆腔過于狹小者的標本也不易經肛門拖出。該研究認為經肛門拖出技術較適合于低位直腸癌T1～2N0期患者。

3 腹腔鏡直腸癌保肛手術的消化道重建

第3次全國直腸癌保肛學術研討會上的共識：在腫瘤根治原則的基礎上首選雙吻合器手術，在不便采用雙吻合器時可選用Parks術或改良Bacon術，這一原則同樣適用于腹腔鏡直腸癌保肛手術。

3.1 雙吻合器技術

雙吻合器技術是指在腹腔鏡指示下通過線型切割縫合器（Endocuter）第1次閉合直腸殘端，從小切口輔助取出近端腸段并切除標本后，在近端腸管行荷包并放入底釘座，再在腹腔鏡下第2次使用帶有穿刺桿的吻合器將直腸殘端和結腸斷端予以吻合。該技術被認為是目前較理想的腹腔鏡下中低位直腸癌保肛手術的腸道重建方式［17］。雙吻合器技術主要適用于距齒狀線6～8 cm的低位直腸癌，對少數體型較瘦、腫瘤下緣距齒狀線5～6 cm且腫塊位于直腸后壁的患者，直腸經充分游離后有一定程度的延伸亦可行雙吻合器低位前切除術。

3.2 經肛門拖出式結腸肛管吻合

超低位直腸癌特別是行ISR術，因吻合位置過低，經肛門手術術野不清，有時導致操作非常困難，需采用拖出式吻合。該術式是經腹腔將直腸充分游離后，經肛門在腫瘤遠端離斷直腸，將結腸經肛門拖出進行吻合。根據吻合時限分為Ⅰ期吻合與Ⅱ期吻合術。拖出式Ⅰ期吻合術，又稱肛管袖套內結腸肛管吻合術（Parks術），在開放手術中主要適用于腫瘤下緣距肛緣4～6 cm的直腸癌保肛術。腫瘤標本切除后，從齒狀線上方剝除或電刀灼毀所保留的直腸殘端黏膜（僅保留內括約肌）［18］。隨著雙吻合器技術的廣泛采用，Parks術主要用于腹腔鏡ISR術后，經肛門結腸肛管手工吻合，所不同的是ISR術需要切除內括約肌。Parks術后吻合口瘺發生率較高，需行保護性腸造口。Ⅱ期吻合術又稱為改良Bacon術［19］，是將近端結腸拖出肛門3～5 cm，待術后8～12 d拉出結腸，與盆腔及肛管肌鞘愈著后再切除肛門外多余結腸，進行吻合，目的是防止拖出腸管的回縮引起吻合口漏的發生。該術式使肛門處拉出結腸可能發生壞死或回縮，肛門功能欠佳，猶如會陰部的造口，護理不方便，且易發生吻合口狹窄，目前已較少采用。

3.3 結腸J型儲袋成形吻合

由于直腸殘端過短、或結腸直接與肛管吻合，超低位直腸癌保肛手術導致直腸的儲便功能幾乎完全喪失，但可采取結腸J型儲袋加結腸肛管吻合以改善儲便功能、減少排便次數。手術要點是直腸癌標本切除后，將近端結腸末端折疊，對系膜緣腸壁側-側吻合成為長5～8 cm的J型貯袋，再與直腸或肛管吻合［20］。應注意貯袋長度不宜超過10 cm，否則易發生儲袋炎或排便不盡。對于結腸系膜、腸管長度受限或盆腔狹窄難以完成J型貯袋者，可行橫向成形儲袋。腫瘤標本切除后，距結腸近側斷端4～6 cm處，縱行切開對系膜緣處結腸壁8～10 cm，橫向縫合成袋狀，再與直腸或肛管對端吻合，其在排便次數和控便功能方面與J型儲袋相似［21］。

4 腹腔鏡直腸癌保肛手術的選擇及評價

腹腔鏡低位直腸癌保肛手術是安全可行的，但以犧牲腫瘤根治性切除來換取微創和保肛是錯誤的，根治是第一位、微創或保肛第二位。首先，腹腔鏡手術與開腹手術同樣都需要遵循腫瘤根治性切除的原則，除了強調腫瘤及周圍組織的整塊切除、無瘤操作技術、足夠的切緣和徹底的淋巴結清掃之外，尚須遵循TME原則，獲得充分的環周切緣。一些術前評估無法進行TME手術的患者不能強求保肛。因此，術前分期尤為重要，超聲腸鏡及核磁共振檢查能準確地評估低位直腸癌的腫瘤下緣與齒狀線的距離、腫瘤浸潤的深度及范圍［22-23］，同時對腫瘤下緣的評估還需結合術中的直腸指檢。完全游離后的腫瘤下緣是決定能否保肛的重要依據。其次，保肛手術的實質是要確保術后有良好的括約肌功能以及一定的糞便儲存功能，患者術前肛門功能狀態也是該術式選擇的一個重要因素。對于術前已有肛門功能障礙，如排便難以控制、既往有肛門損傷、或接受過肛門部位手術影響肛門功能完整性者，勉強行保肛手術意義不大。因此在滿足腫瘤根治性切除的前提下，腹腔鏡直腸癌低位前切除術+雙吻合器技術是首選術式，其充分保留了肛門括約肌的結構與功能、避免自主神經損傷、術后生活質量佳、術式成熟、療效確切。對于部分超低位的早期直腸癌，無法行前切除術或雙吻合技術，也可選擇行腹腔鏡ISR術或直腸脫出切除吻合術，但這些術式操作難度大、術后并發癥多、療效不夠確切、不易推廣。同時，根據我國國情，術前應充分地與患者及家屬交流溝通，根據其病情、心理狀態、家庭的經濟狀況嚴格選擇。

隨著腹腔鏡技術的迅猛發展以及外科醫師經驗的不斷積累，在嚴格掌握手術適應證的前提下，腹腔鏡已被成功應用于低位直腸癌的保肛手術中。相信隨著腹腔鏡手術器械的進一步發展，各種手術方法和技巧不斷完善成熟，以及大樣本、高質量的隨機對照試驗數據進一步完善，今后腹腔鏡低位直腸癌保肛手術將具有更為廣闊的應用前景，使越來越多的患者受益。

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